第十一章 体温监测

第十一章 体温监测福建医科大学临床麻醉教研室福建省立医院阮秀璇,危 重 病 医 学Critical Care Medicine,教学要求,掌握体温监测的临床意 义和临床应用 了解体温监测的方法,例：F4,VSD、PS主动脉骑跨右心室扩大,年龄小,紫绀,侧枝循环多,纠治术,体外循环,深低温低流量,例F4,深低温,低流量,鼻烟温食道温鼓膜温,直肠温,中心温度,外周温度,21,41 。C,体温监测的临床应用,体温监测的临床意义与临床应用,（二）体温升高的原因1.外源性致热源：激各种感染性疾病： 细菌、病毒、真菌、寄生虫；活 非感染性疾病： 免疫复合物、类固醇、创伤、应激2.内源性致热源 IL-1,IL-6,TFN,IFN 3.人工加温： 肿瘤热疗,发热,（三）体温升高的病理生理,体温监测的临床意义与临床应用,外源性至热源,内源性至热源 EP,POAO视前区前下丘脑,OVLT终板血管器,(+),SP,正常体温,冷信号,中枢,外周血管收缩,末梢冷,产热,寒颤,隈冷,散热,T,发热,散热,皮肤蒸发,血管扩展,面赤红,唇干裂,体温监测的临床意义与临床应用,（四）体温升高的处理1.治疗原则： 体温39，不伴有明显的严重疾病，不要急 于降温； 积极治疗原发病 补足水分、热量，注意水、电解质平衡，维持 有效循环血量，保证基础尿量 高热者可采用局部物理降温,（五）体温过高的处理,1.分析热型，判断病因，积极治疗原发病；2.对症治疗：降温（只有在高热时） 增加空气流通、降低室温； 物理降温-冷敷、冰敷（大动脉处）、 酒精擦浴、冰水灌肠； 药物降温-解热镇痉 及时补充水、盐，维持内环境的稳定,体温监测的临床意义与临床应用,恶性高热是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩、并发体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象，虽然发生率极低（1/1.51/10万），但因其起病快、病情凶险、死亡率高达80%而引起广泛的注意。,体温升高(六)恶性高热（Malignant Hyperthermia，MH）,体温监测的临床意与临床应用体温升高（六）恶性高热,病因 遗传性疾病 DNA19染色体发病机制： 麻醉药 肌肉挛缩 （ 琥珀胆碱） 产热体温迅速 乳酸 二氧化碳 吸入麻醉药 （氟烷、异氟醚） 酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等 严重者可致患者死亡。,肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高,肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高,体温监测的临床意与临床应用体温升高（六）恶性高热,骨骼肌细胞膜发育缺陷,丹曲洛林（Dantrolene）,肌肉强烈收缩,快速大量产热,诱因,非去极化肌松剂？,唯一，特效,无效,（）肌质网钙释放,临床表现：（1）不明原因的心动过速、室性早博（2）血气突然发生的高碳酸血症；（3）PetCO2 ，手术室最敏感的指标（4）体温急剧升高，可达41；（体温每15min升高0.5oC）（5）骨骼肌僵直；（6）血红蛋白尿,体温监测的临床意与临床应用体温升高（六）恶性高热,诊断： 临床表现 高度怀疑 查磷酸肌酸激酶和肌红蛋白 查咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验,体温监测的临床意与临床应用体温升高（六）恶性高热,恶性高热的金标准,筛查及诊断,应急处理与治疗 (1)立即撤离，立即终止吸入麻醉药，高流量 氧气进行过度通气，尽快完成手术；同时寻 求帮助；（2）尽早静脉注射丹曲洛林；（3）降温（包括物理降温、静脉输注冷盐水、 胃 内冰盐水灌洗、体外循环降温等措施）；,体温监测的临床意与临床应用体温升高（六）恶性高热,体温监测的临床应用（六）体温升高恶性高热MH,（4）有创动脉压及中心静脉压监测；（5）监测动脉血气：纠正酸中毒及高血钾；（6）根据液体出入平衡情况输液，适当应用升压药、利尿药等，以稳定血流动力学，保护肾功能；,（7）治疗心律失常；（8）肾上腺皮质激素的应用；（9）手术后应加强监护和治疗，以 确保病人安全度过围术期；,体温监测的临床应用（六）体温升高恶性高热MH,体温监测的临床应用（七）肿瘤热疗:,原理：肿瘤组织中血管扭曲扩张、血流阻力大、血管感受器不健全，肿瘤多是缺氧的细胞，对温度敏感性差，在高温作用下散热困难，热量易聚焦，升温快，形成巨大的储热库，可与正常组织有510的温差；而正常细胞可以长时间耐受425435高热，从而杀死肿瘤细胞而正常细胞不受影响利。热疗不但对肿瘤细胞有直接的细胞毒效应，还可以增强化疗、放疗的疗效，提高机体的免疫力，抑制肿瘤的转移。,体温监测的临床应用（七）肿瘤热疗:,方法：全身热疗： 影响大，操作较复杂，有一定的危险性局部热疗： 全身影响小，可以直接杀伤肿瘤细胞，而且有增 强机体免疫功能的作用 ； 热源有：红外线、热水浴、热浴、超声波、射频微波等、,体温监测：全程体温监测严格控制升降温时间：升温要均匀，水温血温温差小于15，中心温度与浅表温度温差小于23，恒温120150min,体温监测的临床应用（七）肿瘤热疗:,体温监测的临床应用三.体温过低,（一）分级非治疗状态轻度：35-32。C 中度：32-28 。C 深度：28 。C,治疗状态一般低温（32-34）浅低湿（29-31）中度低湿（25-28）深低温（21-24）超深低温（20以下）,（二）体温降低的原因1.环境温度过低 2.手术因素 人为因素，可控 3.麻醉因素4.病人情况 不可控,体温监测的临床应用三.体温过低,（二）体温降低的原因1.环境温度过低 室温过低：20左右 空调、电风扇直接吹,体温监测的临床应用三.体温过低,（二）体温降低的原因2.手术因素 开胸手术 大术野 开腹手术 长时间 非体外循环下的复杂手术 大容量出入 大出血、大量输液,体温监测的临床应用三.体温过低,（二）体温降低的原因3.麻醉因素 麻醉、肌松状态下产热能力下降 麻醉药抑制体温调节中枢 交感神经受抑制 血管扩张,体温监测的临床应用三.体温过低,（二）体温降低的原因4.病人自身情况 营养不良 体温调节中枢受损 体温调节中枢发育不全 机体极度衰弱,体温监测的临床应用三.体温过低,1.不利因素： 心血管-HR、CI、BP心肌应激性 VF SVR冠脉血流 呼 吸-RR25时RR 0；支扩 死腔 呼酸 血 液-粘滞度凝血因子、Pt、纤旦 出血、DIC,体温监测的临床应用三.体温过低,（三）体温过低对机体的影响,1.不利因素： 肝：代谢率解毒功能 肾：肾血流量和肾小球滤过率（体温每下降1 ，肾 血流量减少8.2%，肾小球滤过率下降5.3%。） 20 时肾血流量仅为常温的20%，尿形成停止 胰岛：分泌胰岛素 血糖,体温监测的临床应用三.体温过低,（三）体温过低对机体的影响,2.有利因素： 基础代谢率-体温每下降1，基础代谢下降6.7%；全身O2耗量下降6%，27时全身O2耗量减少50%； 脑氧耗 -体温每下降1，脑O2耗量减少5-7%，颅内压降低5.5%，30时脑代射降至正常的50%，低温对脑组织的缺血缺O2有明显保护作用。,体温监测的临床应用三.体温过低,（三）体温过低对机体的影响,2.有利因素： 中枢神经-（一） 麻醉用药量 肝、肾、心脏、脊髓-对缺血缺氧耐受性,体温监测的临床应用三.体温过低,（三）体温过低对机体的影响,体温过低 体温不升？ 保暖不够？ 产热不足？ 中枢受损？ 环境过冷 补给不足,1.注意保暖：特别是长、大手术，； 2.相应提高室温，并使病人避开风口； 3.婴幼儿手术：围术期积极使用变温毯、保温箱； 4.大量输血、输液时应使用加温器；,体温监测的临床应用三.体温过低,（四）防治,5.机械通气者应加湿加温吸入气； 6.营养支持 7.及时纠正酸中毒并维持循环稳定 8.冻伤、冻僵者-红外线、电热被、体外循环,体温监测的临床应用三.体温过低,（四）防治,1.低温麻醉： 目的：主要用于需要临时阻断部分血流的手术、手术中可能导致全身组织缺血缺氧的手术，以低温作为重要脏器器官的保护措施,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,（五）低温的临床应用,1.低温麻醉： 心血管手术 常见手术 神经外科手术 肝和肾的手术,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,1.低温麻醉： 全身麻醉 要点 麻醉深度 避免御寒反应 肌肉完全松驰 末稍血管扩张良好；,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,2.低温治疗： 甲亢危象 恶性高热控制高热 感染创伤 环境中暑 药物引起的高热,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,2.低温治疗：心跳骤停后脑复苏循环衰竭的复苏（创伤、休克）,体温监测的临床应用三.体温过低,体温监测的临床应用 三.体温过低（五）低温的临床应用,3.降温方法： 冰水浴或冰屑降温法体表降温 冰袋、冰帽降温法 变温毯降温法,（五）低温的临床应用,3.降温方法：体腔降温 0-4无菌生理盐水灌洗胸腔,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,3.降温方法：血液降温法： 体外循环,体温监测的临床应用三.体温过低,最快、最确实,损伤大,体温监测的临床应用三.体温过低（五）低温的临床应用,4.复温的注意事项体 表 水温不宜超过45 热水袋、电热毯胸腹腔 40-45 盐水复温体外循环 水温与血温的差不宜超过10 体温升致32 以上，可停上复温。,（五）低温的临床应用,5.监测体温（体表、中心）EKG、BP、MAP、CVP尿量、电解质、血气监测,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,7.并发症的预防 寒冷反应 耗氧量大幅度，甚至其他意外。 心律失常 各种心律失常，严重室速，频发室 早，易室颤。 组织损伤 体表降温冻伤。体表复温水温过高可烫伤。,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,7.并发症的预防,体温监测的临床应用三.体温过低,胃肠出血 长时间或深低温，可至应激性溃疡或 血流滞缓，小肠动脉栓塞致内脏出血；酸中毒 灌注不足凝血功能障碍,科学家预测，人体冷冻技术