阿司匹林相关消化道

杨兆忠等. 中华糖尿病杂志 2011; 3(1):22-26.,PPI降低冠心病一、二级预防中阿司匹林相关消化道损伤风险,湘雅萍矿合作医院消化内科吴文朝,Case 1,例1：患者，陈XX，女，52岁，确诊冠心病1年余，服用阿司匹林1年（ 100mg，qd ），因“解黑便2天”入院；胃镜示十二指肠球部溃疡（A1），大小约0.8cmx0.8cm；,Case 2,例2：患者，陈XX，男，45岁，脑梗塞1年，一直服用阿司匹林100mg，qd，因“突发剧烈上腹痛6h”入我院急诊科；胃镜示十二指肠球部溃疡（A1）伴狭窄、假憩室；大小约1.0cmX1.2cm；,Case 2,胃镜后2h出现腹痛持续加剧；普外科会诊，腹部平片示消化道穿孔（其实入院时已穿孔）；因长期服用阿司匹林，手术风险大，普外科保守治疗好转出院，2月后复查胃镜示：十二指肠球部溃疡（A2）（已无狭窄）,Case 3,例3：患者，张XX，女，56岁，高血压II级2年，服用阿司匹林8月，因“解黑便1天”入院，胃镜示胃窦溃疡（A1）,Case 4,例4：患者，XXX，男，70岁，确诊冠心病，急性心肌梗塞，行冠脉支架术（2枚），术后服用阿司匹林及波立维1周，解暗红色血液1天，血红蛋白50g/L，出现失血性休克；床边胃镜未见明显出血病灶，结肠镜是距肛门30cm见大量柏油样及暗红色血液，无法继续进境，未发现出血病灶；凌晨行DSA未发现出血病灶，未栓塞治疗；经抑酸扩容纠正休克等积极治疗病情好转，出血停止，持续2周大便潜血阳性，Hb无下降，未复查胃肠镜，未明确诊断。,Case 5,例5：患者，XXX，男，60岁，因“突发胸痛1天”我院急诊科，有冠心病及服用阿司匹林病史，心电图示急性前壁心肌梗塞，TnI明显升高；立即阿司匹林300mg、波立维100mg等治疗；转心内科予以低分子肝素钙2500单位ih，夜间出现呕血、黑便；转ICU，会诊期间，追问病史（入院前2天已出现解黑便现象）；病情恶化，死亡出院；,主要内容,阿司匹林临床应用及相关消化道危害识别阿司匹林使用者消化道高风险人群阿司匹林相关消化道损伤处理策略MUPS剂型的特有优势,主要内容,阿司匹林临床应用及相关消化道危害识别阿司匹林使用者消化道高风险人群阿司匹林相关消化道损伤处理策略MUPS剂型的特有优势,杨兆忠等. 中华糖尿病杂志 2011; 3(1):22-26.,阿司匹林广泛应用于心脑血管疾病的一级与二级预防,阿司匹林在心血管疾病的一级预防存在争议阿司匹林在心血管疾病的二级预防获益远超风险,Rostom A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD002296Lanas A, et al. BMC Med 2011; 9:38.,*一项横断面、多中心观察研究纳入17,105例骨关节炎患者，并对其消化道风险因素、心血管病史、高血压与现行药物治疗情况进行记录，旨在评估骨关节炎患者的消化道与心血管风险特征，4/5正接受NSAID治疗,长期NSAID治疗患者内镜下溃疡率为40%，其中无症状率高达85%,杨兆忠等. 中华糖尿病杂志 2011; 3(1):22-26.,普通溃疡特点：慢性、周期性、节律性,NSAID相关性溃疡特点：疼痛缺如或无明显节律性，多为隐匿性发展；消化道出血可能是唯一症状，出血量常较大，甚至可危及生命,VS,阿司匹林致消化道损伤机制,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 中华内科杂志 2013; 52(3):264-270.,阿司匹林肠溶片 vs. 普通片不能降低相关消化道损伤风险,阿司匹林肠溶片虽然减少了药片在胃酸环境中的分解，减弱了对胃肠黏膜的局部直接刺激作用。但阿司匹林致消化道损伤主要通过抑制COX减少前列腺素合成这一途径，故局部作用的减弱并不足以影响阿司匹林相关消化道损伤风险,Abajo FJ, et al. BMC Clin Pharm 2001; 1:1.,阿司匹林致消化道损伤在服药3个月时达到高峰,Lanas A. Gut 2006; 55:17311738.,相比于无NSAID治疗，即使低剂量阿司匹林(100mg/d)显著增加上消化道溃疡出血风险达3.7倍,Lanas A. Gut 2006; 55:17311738.,无NSAID治疗为参考值 (RR=1),阿司匹林普通片和肠溶片均会增加上消化道出血和穿孔风险,Abajo FJ, et al. BMC Clin Pharm 2001; 1:1.,多种NSAID药物同时使用显著增加上消化道出血风险,Lanas A. Gut 2006; 55:17311738.,低剂量阿司匹林+NSAID,低剂量阿司匹林+昔布类,主要内容,阿司匹林临床应用及相关消化道危害识别阿司匹林使用者消化道高风险人群阿司匹林相关消化道损伤处理策略MUPS剂型的特有优势,阿司匹林所致消化道损伤的特点,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 中华内科杂志 2013; 52(3):264-270.,抗血小板治疗患者消化道损伤的处理流程,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 中华内科杂志 2013; 52(3):264-270.,需要使用NSAIDs治疗的患者中，超过86%的患者存在1个胃肠道风险因素,Lanas A, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69:1453-1458.,在需要使用NSAIDs治疗的患者中，超过86%存在中、高危胃肠道风险,NSAID相关消化道损伤的危险程度（美国 2009）,NSAID相关溃疡并发症预防方案总结（美国 2009）,NSAID相关消化道损伤危险因素在患者中的占比,Lanas A, et al. BMC Med 2011; 9:38.,一项横断面、多中心观察研究纳入17,105例骨关节炎患者，并对其胃肠道风险因素、心血管病史、高血压与现行药物治疗情况进行记录，旨在评估骨关节炎患者的胃肠道与心血管风险特征,N=17105,主要内容,阿司匹林临床应用及相关消化道危害识别阿司匹林使用者消化道高风险人群阿司匹林相关消化道损伤处理策略MUPS剂型的特有优势,抗血小板治疗患者消化道损伤的处理流程,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 中华内科杂志 2013; 52(3):264-270.,降低抗血小板治疗和应用NSAID的胃肠道风险2008，2010 ACCF/ACG/AHA专家共识更新,1. Bhatt DL, et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52(18):1502-1517.2. Abraham NS, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105(12):2533-49.,国内外共识和指南强烈推荐PPI是防治阿司匹林相关消化道损伤的首选药物,1. Bhatt DL, et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52(18):1502-1517.2. Abraham NS, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105(12):2533-49.3. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 中华内科杂志 2013; 2(3):264-252.,Plachetka et al. American Gastroenterological Association Meeting 2003.,胃酸与NSAIDs所致上消化道损害具有相关性,PPI抑酸能力在NSAID相关溃疡防治中的作用,1. Lazzaroni M, Porro GB. Drugs 2009; 69(1):51-69.2. 2008 消化性溃疡病诊断与治疗规范建议 (黄山),正常胃液PH：0.9-1.5,不同疾病对PH的要求,PPI高效愈合NSAID相关性溃疡，无需停用NSAID治疗1PPI可预防NSAID相关胃和十二指肠溃疡,当不可停用NSAID治疗时，H2RA的溃疡愈合率显著降低H2RA不能预防NSAID相关胃溃疡的发生2,1. Scheiman JM. Arthritis Res Ther. 2013;15(Suppl 3):S5.2. 2008 消化性溃疡病诊断与治疗规范建议 (黄山),PPI治疗组n=16,安慰剂对照组n=47,PPI治疗组n=25,安慰剂对照组n=45,PPI治疗组n=41,安慰剂对照组n=92,RRR: 相对风险降低,RRR=,阿司匹林 100mg/d,阿司匹林 200-300mg/d,阿司匹林 100-300mg/d,RRR=,RRR=,RR( 95% CI) 0.32 (0.16-0.62),RR( 95% CI) 0.32 (0.18-0.57),RR( 95% CI) 0.32 (0.22-0.51),患者服用任一低剂量的阿司匹林，如100mg/d，或200-300mg/d，或100-300mg/d，联合PPI治疗，均能显著降低消化性溃疡出血发生风险,PPI治疗上消化道出血疗效不受阿司匹林剂量的影响,Lanas A, et al. Am J Gastroenterol 2007; 102:507-515.,本研究为一项病例对照研究，共纳入2777例UGIB患者（经内镜确诊）以及5532例对照人群，旨在探讨抑酸药、硝酸盐等对NSAID、阿司匹林以及抗血小板药物等影响入组患者年龄20-85岁，消化性溃疡包括胃十二指肠溃疡、急性胃十二指肠损伤。近5年未患肝脏疾病、凝血障碍以及肿瘤等PPI包括已经上市的各种PPI产品,在胃肠道高危*患者中，阿司匹林联合PPI显著增加阿司匹林治疗依从性,Martn Merino E, et al. Am J Cardiol 2013.,一项药物流行病学研究，纳入35604例近期使用低剂量阿司匹林且伴有缺血性心脏病或心血管疾病证据的老年患者(50-84岁)，分为持续PPI治疗组与无PPI治疗组，评估PPI与基线胃肠道风险对阿司匹林停药的影响,*胃肠道高危患者包括：年龄60岁、有胃肠道症状、Hp检测阳性、诊断为复杂性/简单性消化性溃疡、同时服用NSAID、华法令、抗血小板药物,PPI抑酸能力在NSAID相关溃疡治疗中的作用,1. Lazzaroni M, Porro GB. Drugs 2009; 69(1):51-69.2. 2008 消化性溃疡病诊断与治疗规范建议 (黄山),耐信在中国仅可用于NSAID相关胃溃疡的治疗，具体请详见产品说明书。,耐信强效持久抑酸,耐信40mg治疗第5天，24小时期间胃内pH4时间较其他PPI显著延长达2小时1,2,一项随机、单中心、开放标签、多剂量五交叉研究纳入34例GERD患者，随机给予五项序列治疗之一：标准剂量埃索美拉唑40mg/日、兰索拉唑30mg/日、奥美拉唑20mg/日、泮托拉唑 40mg/日或雷贝拉唑20mg/日，连续治疗各5天，之间间隔至少10天洗脱期，主要药效学终点为PPI治疗第5天24小时期间胃内pH4时间,损伤黏膜的愈合与胃酸控制密切相关3,1. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(2):404-405.2. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98(12):2616-2620.3. Rohss K, et al. Digestive Diseases and Sciences 2002; 47:954-958.,埃索美拉唑长期使用安全性数据良好,1. Vaki NB,et al.Aliment Pharmaol Ther.2001 Jul;15(7):927-35.2. Johnson DA, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96(1):27-34.3. Maton PN, et al. Drug Saf 2001; 24(8):625-35.4. Galmiche JP, et al. JAMA 211;305(19):1969-77.,耐信5年治疗无严重药物相关不良事件，耐受性好,LOTUS研究表明1,Galmiche JP, et al. Gastroenterology 2010; 138(Suppl 1): S284. Data on file.,LOTUS研究是一项开展于欧洲11个国家的5年探索性、随机、开放性、平行对照研究；266例耐信初始治疗有效的慢性GERD患者随机接受耐信20mg/d治疗，烧心或反流症状控制不足时，调整治疗剂量为40mg/d，其中192例患者完成5年随访，主要研究终点为至治疗失败时间,2,阿司匹林治疗患者联用PPI不增加心血管不良事件风险,Garca Rodrguez LA, et al. Thromb Haemost 2014; 111(1):131-139.,本研究旨在评估心血管事件二级预防中，初次接受阿司匹林治疗的患者，联合使用PPIs对心血管事件风险的影响，纳入人群平均年龄约50-84岁。采用nest cased-control分析法对两项队列研究进行分析。其中一项研究人群主要为首次处方ASA（75-300mg/d）用于心血管疾病二级预防的CAD患者，共39,513例，另一项队列研究的研究人群主要为因急性冠脉综合征住院后出院的ACS患者，共42,542例。从首次服用阿司匹林随访至发生MI或冠脉死亡,初次接受阿司匹林治疗的患者，联合使用PPI，不增加心肌梗死、冠脉死亡等心血管不良事件风险（RR：0.96，95%CI：0.62-1.48）,主要内容,阿司匹林临床应用及相关消化道危害识别阿司匹林使用者消化道高风险人群阿司匹林相关消化道损伤处理策略MUPS剂型特有的优势,PPI国内外对比,国产PPI 奥西康 雷贝拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑,进口PPI 奥美拉唑（洛赛克） 埃索美拉唑（耐信）,重塑经典，再一次革新抑酸治疗标准,Data on file.,全球首个纯左旋异构体PPI，在继承中创新应用获得诺贝尔奖的氧化合成技术,Olbe L, et al. Nat Rev Drug Discov 2003; 2(2):132-9.,采用MUPS剂型，服用方便且吸收完全阿斯利康专利,Data on file.,采用阿斯利康专利技术 多单位微囊系统(MUPS)，每片约含1000个肠溶微囊，高于普通肠溶片近5倍,耐信简明处方信息,药品名称通用名称：埃索美拉唑镁肠溶片适应症胃食管反流性疾病(GERD)反流性食管炎的治疗已经治愈的食管炎患者预防复发的长期治疗GERD的症状控制与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且使与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡愈合防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发需要持续NSAID治疗的患者与使用(非甾体抗炎药)NSAID治疗相关的胃溃疡治疗用法用量胃食管反流性疾病(GERD)反流性食管炎的治疗40mg，每日一次，连服四周。对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周。已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗20mg，每日一次。GERD的症状控制没有食管炎的患者20mg，每日一次。如果用药4周症状未获控制，应对患者作进一步的检查。一旦症状消除，随后的症状控制可采用按需疗法，即需要时口服20mg，每日一次。对于使用NSAID治疗伴有发生胃及十二指肠溃疡危险的患者，随后的症状控制不推荐采用按需治疗。,与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且使与幽门螺杆菌相关的十二指肠溃疡愈合预防与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发埃索美拉唑镁肠溶片20mg+阿莫西林1g+克拉霉素500mg，每日二次，共7天。需要持续NSAID治疗的患者与使用NSAID治疗相关的胃溃疡的治疗：常用剂量每日一次，20mg，4-8周。其他用法用量请详见说明书不良反应发生频率1%的不良反应为头痛、腹泻、恶心、胃肠胀气、腹痛、便秘和口干其它不良反应请详见说明书禁忌已知对埃索美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者注意事项当出现任何报警症状、怀疑有胃溃疡或已患有胃溃疡时，应排除恶性肿瘤，因为使用本品治疗可减轻症状，延误诊断。 质子泵抑制剂治疗可能会增加难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻的风险，尤其是在住院患者中。应避免本品和氯吡格雷联合使用。质子泵抑制剂的治疗可能使因骨质疏