食物中毒讲课

食物中毒现场调查技术,法律赋予的职责和义务,法律赋予卫生部门的职责和义务食品卫生法规定第37条、第38条规定。2009年6月1日开始实施的食品安全法第七十四条规定：发生食品安全事故，县级以上疾病预防控制机构应当协助卫生行政部门和有关部门对事故现场进行卫生处理，并对与食品安全事故有关的因素开展流行病学调查。,一、食物中毒的概念,指食用了被有毒有害物质污染的食品或者食用了含有毒有害物质的食品后出现的急性、亚急性以及其他食源性疾病。基于以上概念,因暴饮暴食而引起的急性胃肠炎,个别人因吃了某种食品(如鱼、虾、牛奶、鸡等)引起的变态反应性疾病等不属于食物中毒的范围。投毒、自杀行为引起中毒不被列入食物中毒范围。,二、食物中毒的特点,1 大多数食物中毒的潜伏期较短，来势急剧，集体暴发性食物中毒时很多人短时间内同时或相继发病，在短时间内达到高峰；2 病人都有大致相同的临床表现；3 病人在相近时间内都有在同地点，食用过同样食物的经历。发病范围局限在食用该种中毒食物的人群，停止食用这种食物，发病很快停止；4 人与人之间不具有传染性;5 发病曲线呈突然上升，又迅速下降趋势，一般无传染病流行尾端（余波）。,三、食物中毒的分类,细菌性食物中毒化学性食物中毒有毒动物中毒有毒植物中毒真菌毒素中毒,细菌性食物中毒的特点,多发生在炎热季节(江苏 5-10月份)；潜伏期2-5小时或更长；一般有全身中毒的表现如发热、血象的 变化；抗生素治疗有效,预后较好；,化学性食物中毒的特点,发病与进食含有的化学物食物有关潜伏期短，最短的10min，病情重，可出现特征性的临床表现全年均可发生，无季节性剩余食品或呕吐物、胃内容物可检,常见化学性食物中毒,亚硝酸盐食物中毒； 砷中毒； 有机磷农药食物中毒； 锌中毒； 鼠药（毒鼠强）中毒等；,有毒动植物食物中毒的特点,有明确的有毒动植物食物史；临床表现、预后与所摄食的有毒物质有关；植物性食物中毒多散发，并多见于家庭。,常见动、植物性食物中毒有,河豚鱼食物中毒；有毒鱼贝类食物中毒； 动物甲状腺、肾上腺、鱼胆、野生动物肝脏等。毒蕈食物中毒； 含氰甙果仁食物中毒； 粗制棉籽油棉酚中毒； 木薯食物中毒； 四季豆食物中毒； 发芽马铃薯食物中毒;,三、江苏省食物中毒应急预案主要内容,省卫生厅关于印发江苏省食物中毒事件应急处理预案（试行） 的通知苏卫应急200621号各市卫生局，厅直各有关单位： 为有效预防、及时控制和消除食物中毒事件及其危害，指导、规 范和做好食物中毒事件应急处理工作，迅速查明原因，采取有效措 施，保障公众健康与生命安全，维护社会正常秩序，根据中华人 民共和国食品卫生法、突发公共卫生事件应急条例、卫生部 食物中毒事故处理办法以及江苏省食品卫生条例、江苏 省突发公共卫生事件应急预案等的规定，我厅制定了江苏省食 物中毒事件应急处理预案（试行），现予印发。请你们根据预案 的要求，结合本地、本单位实际认真贯彻执行，并将执行过程中的 有关情况报我厅卫生应急办公室。我厅以苏卫法监200337号文件 下发的江苏省食物中毒和食品污染突发事件（故）处理卫生监督 工作预案（试行）同时废止。江苏省卫生厅 二六年八月二十二日抄送：卫生部应急办、省政府应急办,食物中毒事件的分级,食物中毒事件的中毒人数达到30人及以上时，或造成 严重影响时，应按照突发公共卫生事件进行处理，具 体分级如下：重大食物中毒事件（级）：一次食物中毒人数超过 100人并出现死亡病例；或出现10例以上死亡病例；或 食物中毒发生在地区性或全国性重要活动期间，一次 中毒人数5人及以上或死亡1人及以上。较大食物中毒事件（级）：一次食物中毒人数超过 100人；或出现死亡病例；或食物中毒发生在学校、幼 儿园、建筑工地等集体单位，一次中毒人数5人及以上。一般食物中毒事件（级）：一次食物中毒人数30-99人，未出现死亡病例。,食物中毒事件的应急响应原则,特别重大食物中毒事件（I级）由国务院卫生行政部门负责应急响应。重大食物中毒事件（级）由省卫生行政部门负责应急响应。较大食物中毒事件（级）由市卫生行政部门负责应急响应。一般食物中毒事件（级）由县（市、区）卫生行政部门负责应急响应。,市、县（市、区）疾病预防控制机构职责,（1）分别负责辖区内较大、一般食物中毒事件的流行病学调查、现场采样及实验室检测工作，迅速确定食物中毒事件的原因及危险因素，并及时将结果报送卫生行政部门、卫生监督机构和有关医疗救治机构。（2）具备能够胜任食物中毒事件应急处理工作的专业人员，能开展食物中毒事件的流行病学调查工作。（3）建立食物中毒常规检测实验室，负责食物中毒事件的病因学检测。（4）开展预防食物中毒事件的健康教育，提高社会各部门和公众防范食物中毒的意识。（5）按有关规定，对辖区内的食物中毒事件进行网络直报。,四、食物中毒现场调查,调查处理主要内容如下可疑及中毒病人的发病人数，发病时间，发病地点，临床症状及体征诊断、抢救治疗情况 可疑及中毒病人发病前48小时以内的进餐食谱及特殊情况下72小时以内的进餐食谱和同餐人员发病情况； 可疑中毒食物的生产经营场所及生产经营过程的卫生情况； 从业人员健康情况； 采集可疑食物和中毒病人的呕吐物（洗胃液）、血、便及其它需要采集的样品进行检验，必要时做动物实验。,调查前的准备工作,调查采样箱准备：属常用的物品，应提前准备，定期检查，及时补充。常备以下物品： 1、采样物品：刀、剪、勺、镊、吸管、以及盛装食物的无菌容器、塑料袋、75%酒精、酒精灯、记号笔、白大褂、帽、消毒口罩等。 供涂抹用的生理盐水试管（5毫升）至少20支，棉拭子若干包，有条件的应配备选择性培养基。 供采便用的采便管、运送培养基20支以上 供采吐泻物的无菌平皿、采样棉球各10多个。 供采血用的一次性注射器、灭菌试管各10支。 2、采样单等 3有条件可备一些化学性、动物性食物中毒的特效解毒药，如二巯基丙磺酸钠、二巯基丙醇、美蓝（亚甲兰）。,（一）总体情况的了解,卫生部门人员到达中毒现场后，要向当事人了解本次中毒发病的人数，同餐进食的人数，共同进食的食品，中毒病人的临床表现，当地医疗部门已采取的紧急抢救治疗情况等，初步确定可疑食物及中毒原因，配合临床医师妥善安置中毒病人。,（二）可疑中毒病人个案调查,调查人员要亲自对中毒病人逐人询问调查，了解其发病前24小 时内各餐食谱，进食食品种类、数量；病人发病时间、症状、体征及诊断治疗抢救情况。应同时调查同餐未病者的饮食史。特殊情况下72小时以内的可疑餐食谱和同餐人员的相关情况，以及可疑中毒食物在其他地点（中毒食物转移）或单位可能发生的问题。进行综合统计分析，确定病人共同进食的中毒餐、中毒食品及进食量与发病的关系。根据中毒病人的饮食史，发病潜伏期、临床症状和体征及可疑食品调查，判断是否为一起食物中毒，中毒的可疑食品及引起中毒餐，并提出可疑食物中毒病因的初步判断。调查过程要对全部可疑中毒病人作调查并同时取得合法证据，查清发病确切人数。,（三）可疑中毒食品的调查,对可疑中毒食品要从原料到加工、烹调、储存、包装、运输及食用方式以及现场卫生状况，污染情况、时间、环境条件（当地温度、加工温度、储存温度和时间）等进行全面调查及必要的采样检验。,（四）采集样品,采集可疑中毒食物和可疑中毒病人的呕吐物（洗胃液）血液、粪便及其他需要采集的样品进行检验，必要时可做动物试验。,（五）中毒地点的环境条件及环节调查,对可疑中毒食品的生产经营场所、工具、设备的卫生状况，可疑中毒食品的生产和加工人员的健康状况，检查个人卫生及必要的病原微生物携带情况检验（体检）。分析确定可疑中毒食品的污染来源，微生物生长，繁殖及产生毒素条件、时间等多环节等可能造成中毒原因。,（五）中毒地点的环境条件及环节调查,（1）向食品加工制作单位的主管人员或企业负责人详细了解可疑中毒食物采购、加工、制作的流程，将可疑中毒食物各加工操作环节绘制成操作流程图，注明各环节加工制作人员的姓名，分析并标示出可能存在或产生某种危害的加工操作环节及其危害产生的可能性；（2）对可疑食品加工制作过程进行初步检查，重点检查食物原（配）料及其来源，加工方法是否杀灭或消除可能的致病因素，加工过程是否存在直接或间接的交叉污染，是否有不适当的贮存。例如：非灭菌食品在室温下存放超过4小时，以及剩余食品是否重新加热后食用等内容；（3）了解厨师和其他参与食品加工制作人员的健康状况，以排除或发现食物被食品加工人员所携带的病原污染的可能性；,（五）中毒地点的环境条件及环节调查,（4）请加工制作人员回忆可疑中毒食物的加工制作方法，必要时通过观察其实际加工制作的情况或实际测定食品加工时间和温度，对可疑食品加工制作环节进行危害分析；（5）按可疑中毒食品的原料来源和加工制作环节，选择并采集食物原（配）料、食品加工设备和工具、容器等样品进行检验；（6）对现场调查过程中对现场卫生状况，食品可能污染的细节进行记录，必要时取证。,调查注意点,摄食史调查：病前72小时食谱（重点是前24小时），调查，必要时还要延长。要注意对比在此期间内病人与非病人共同的和不同的餐次和食物；新用的和已用过（常用）的食物；新使用的和过去常用的炊事用具和烹调方法等。调查对象有病人、非病人、炊事人员，行政负责人，单位卫生保健人员等。,调查注意点,临床症状调查，要尽可能多的调查中毒病人，了解其临床症状和体征。调查重点是：就餐时间、发病时间、一般体症，神经系统症状，胃肠道症状等。要尽可能多的调查病人。以发生中毒10人以下，11-30人，31-100人，100人以上四个层次考虑，目的是和食品卫生行政处罚办法规定相衔接。,调查注意点,实验室诊断：中毒病因的确定，必须籍助检验手段，这也是卫生法规所规定的。因此，及时而较全面的采集品是非常重要的，必要时要搜集原料和半成品，在样品灭失情况，必要时采集中毒现场工具，容器，设备的涂拭物。病人的呕吐物、排泄物，洗胃液是重要的检样。必要时对病人进行肛门拭子采样，更容易获得阳性结果。,调查注意点,（1）对疑难中毒事故的调查可对有关可疑中毒食物列表分别进行询问调查，注意调查和分析发病者与未发病者进食食物的差别；（2）应十分重视首发病例，并详细记录发病的临床症状、发病的日期和具体发病时间。尽可能调查到所发生的全部中毒病例以及与该起中毒事件发生的有关人员（厨师、原料处理人员和食品采购人员等）的发病情况，如发病人数较多，可先随机选择部分人员进行调查； （3）选择最了解中毒事件发生情况的有关人员调查（包括病人），详细了解相关食物的来源，加工方法、加工过程（包括使用的原料和配料、调料、食品容器）、存放条件和食用方法、进食人员及食用量等情况；,通过调查综合提出以下信息,发病人数；可疑餐次的同餐进食人数及去向；共同进食的食品;进食食品的差异；临床表现及共同点。用药情况和治疗效果。需要进一步采取的抢救和控制措施；,五、诊断标准总则,食物中毒诊断标准主要以流行病学调查资料及病人的潜伏期和中毒的特有表现为依据，实验室诊断是为了确定中毒的病因而进行。,五、诊断标准总则,中毒特点及判断：（1）中毒病人在相近的时间内均食用过某种共同的中毒食品，未食用者不中毒，停止食用中毒食品后，发病很快停止。（2）潜伏期较短，发病急剧，病程亦较短；（3）所有中毒病人的临床表现基本相似；（4）一般无人与人之间的直接传染； （5）食物中毒的确定应尽可能有实验室诊断资料，由于采样不及时或已用药或其他技术、学术上的原因未能取得实验室诊断资料时，可判定为原因不明食物中毒，必要时可由三名副主任医师以上的食品卫生专家进行评定。,五、诊断标准总则,食物中毒患者的诊断 由食品卫生医师以上（含食品卫生医师）诊断确定。,六、食物中毒调查报告主要内容,报告分为标题和正文。正文主要分为前言、中毒发生经过、流行病学调查资料和卫生学调查资料、化验室检查结果以及结论。前言主要内容为：接报时间、报告单位、调查处理人员等。中毒发生经过主要内容为：中毒发生单位、就餐人数、中毒人数、死亡人数和事情发生简要经过。,六、食物中毒调查报告主要内容,流行病学调查资料主要内容：患者年龄、性别分布情况，发病时间分布情况及最长、最短潜伏期、平均潜伏期，48小时内的进餐情况，临床症状、体征、检查治疗情况。卫生学调查资料：可疑食物中毒场所卫生状况，包括工艺流程是否合理、工具容器清洁、消毒情况、食品加工情况、操作卫生、环境卫生以及食品贮存情况。,六、食物中毒调查报告主要内容,化验室检查结果：包括可疑食物、工具容器以及有关食物接触表面涂抹样品、中毒病人呕吐物、便以及其他的样品检验情况。结论。,七、食品安全应急处理工作体会,现场主要工作归纳为:1 抢救病人 (医院)2 流行病学调查(CDC)3 卫生学调查及证据收集(监督所)4 采取临时控制措施及控制中毒食物 (监督所)5 样品采样与检验(CDC )6 确定中毒致病因素及事件分析、报告(CDC),(一) 高度敏感和责任心,食品安全事件事关人体健康，关系社会稳定，处理食品安全突发事件不仅是个业务工作，更是体现疾病控制机构的整体防病能力，体现卫生行政部门在社会乃至于在政府中的权威性，每位业务人员要具有高度敏感性和强烈的责任心。突出”早”字, 尽早到达现场、迅速采样，收集剩余食物、呕吐物、以及环境样品。现在有的原因不明食物中毒，或由于检测能力达不到，或是报告迟，到现场迟，贻误了时机，没有采集到可供检测的样品。,（二）认真开展现场流行病学调查,目的1）确定与食物传播有关的病例；2）确定引起发病的有关食物；3）阐明引起发病的主要病原体或致病物质及其来源，为治疗提供依据； 4）为预防措施提供依据，防止再度发生,现场流行病学调查的方法,1）横断面调查（cross-sectional studies） 是指在一个点或在一个短暂的时间内，在研究人群中同时进行摄食与发病的调查。 主要用于食物中毒调查。,现场流行病学调查的方法,2)病例对照调查（ case-control studies）发生食源性疾患后需要调查整个人群，调查时间也长。可从病例调查出发，同时选择没有发生食源性疾患的健康人作对照。对照的条件应该是性别相同，年龄组范围，一般不超过5岁。可选择1:1或1:2进行配对。适用于疾病流行的调查。,现场流行病学调查的主要内容,访问食源性疾病患者向患者了解和核实情况 询问发病情况、进食史或其他暴露史，形成假设。在初步调查的基础上，运用个案调查表或食物中毒调查表，调查整体人群，或进行病例对照调查。一般说，如果共同暴露人群不足100人，应尽可能对所有人员进行调查；如果暴露人群超过100人，可选择一随机样本进行调查。如果暴露人群不能确定或遇暴露人数众多而发病人数相对较少的情况时，可采用病例对照调查方法进行调查，对照者的选择除未发病外，其他条件应尽可能与病人相同。不少地方缺少个案调查表，或调查表不会做。,(三) “病例”定义与发病人数,病例定义是用于调查的，根据临床和实验室标准以及疾病的时间、地点和人群分布，决定是否个体罹患了某种特定疾病，或是否个体属于“病例”类别的一组标准。确定病例的标准应实事求是,科学、客观，避免过松或过严。应凭临床表现（症状、体征和化验检查结果），不能单凭是否上医院。病例标准可以根据事件过程进行修订。病例数的确定要根据流行病学调查、实验室检验结果以及病例标准判断.,(四)采取临时控制措施,封存造成食物中毒或者可能导致食 物中毒的食品及其原料；封存被污 染的食品用工具及用具，并责令进 行清洗消毒。为控制食物中毒事故扩散，责令食 品生产经营者收回已售出的 造成食 物中毒的食品或者有证据证明可能 导致食物中毒的食品。,（五）、采集样品（食物、病人生物标本）和检验,可供采集的样品有现场样品（环境、食品、化学品及其它用品等）及患者的生物材料（血、尿、胃内容物、组织）。胃内容物或呕吐物是确定摄入中毒的最好检体，血液是最重要的毒物检测样品，尤其是在中毒发生后的72小时内，意义较大。它可用于分析挥发及非挥发性毒物。粪便是检测致病菌的重要标本;,2 实验室检验,实验室的检验要在流行病学调查的基础上进行，要根据“假设”缩小检验的范围。检验要结合现场资料，提高检测的准确性。实验室的检测结果是确定食品安全事件性质以及原因分析的重要依据。,（六）分析及确定事件, 流行病学描述 发病人或中毒者的时间、场所、人群的描 述，制作发病曲线；患者摄入食物的情况以及关联性；食物的卫生状况，以及发生某种中毒或疾 病的可能性；排除其他的因素如其他疾病的流行影响。, 临床资料分析,对疾病的症状和体征分析；通过症状和体征的分析，有助于确定疾病的突出症状与体征，从而提示发病系感染性疾病或中毒性疾病，有助于筛查引起中毒的食物和病因，判断突发事件的性质。计算发病的潜伏期，潜伏期是疾病的重要特征之一，受致病因子的种类（毒素中毒、化学毒物的潜伏期，细菌较长）、数量、宿主的免疫状况、肌体的个体差异等影响。, 确定进食餐次和可疑的食物,通过发病者与非发病者就餐分布的描述性流行 病学分析,可以看出发病人数多的餐次与何餐次 有明显关联,而与何餐次无明显关联;再作分析 流行病学研究,计算各餐次2 值、p值、OR 值 和OR (95 %CI) 值。通过描述性和分析性流行 病学研究,基本上可确定中毒餐次。发病前最后一次就餐的餐次,可以比较进食者与未进食 者在发生食源性疾病罹患率上的差异。在吃这种可疑 食物的人中间罹患率应该是最高的，否则为最低。对 食与未食可疑食物的罹患率的差别有无显著意义需经 过统计学处理，即使没有实验室病原学的证据也可从 流行病调查中来确定引起中毒的食物。常用的统计方 法是卡方检验及精确法。, 综合各方面的资料，提出发病的初步病因假设。,依据临床表现和卫生学的调查以及实验室检验结果，初步分析该起事件是微生物性或化学性的，并运用检测的结果解释该起事件。,5 原因不明食物中毒的分析思路,1）调查了解食品谱，推测可能的污染物质或致病物质； 2）重视的临床表现，通过分析初步框定细菌性或化学性中毒；3） 结合专业知识的,综合判定食物中毒或食源性疾病的因果关系， 中毒的分布应与有联系的食物的分布相一致并在时间上进食先于中毒；有联系的食物与中毒之间存在剂量反应关系； 4 ）因果关系必须能被临床医学、微生物学、毒理学等所能解释；实验室阳性结果能加强流行病学调查结果的证实，阴性结果不能否定流行病学调查结论的证据。,(七) 、报告和注意事项,1 依法报告按照国务院突发公共卫生事件应急条例和卫生部第37号令突发公共卫生事件与传染病疫情信息报告管理办法食物中毒事故调查处理办法规定,尽早尽快向上级业务机构和同级卫生行政部门报告。,2 食物中毒报告制度,法定报告单位：发生食物中毒的单位和接受治疗食物中毒病人的各级各类医疗卫生机构。学校发生的食物中毒列入紧急报告范围。报告程序：发生食物中毒的食品生产经营单位，除立即停止一切食品生产经营活动，