病例讨论ALF

急诊病例讨论,发热、黄疸伴昏迷,【病历摘要】,患者，女性，45岁，无业。主因“乏力、纳差、发热1周，加重伴意识障碍1天”于2008年11月28日就诊于我院急诊科。患者一周前无明显诱因自觉乏力、纳差，同时伴低热，体温最高37.5，自觉腹胀，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻等不适，就诊于我院门诊，考虑上呼吸道感染，给予左氧氟沙星抗感染及泰诺林退热治疗（0.65g2片），效果不佳。每日体温波动在3839左右。就诊前1天，患者无明显诱因出现烦躁，谵妄，自测体温最高39.9，无寒战，无呼吸困难，后出现意识障碍，呼之不应，遂由120送入急诊抢救室。,既往史：,3月余前发现右乳腺癌，行改良根治术，200898给予法码新90mgD1泰索蒂120mgD2化疗，20081016化疗方案：法码新90mgD1泰索蒂100mgD2，2008117化疗方案：法码新90mgD1泰索蒂120mgD2。法码新、泰索蒂均为乳腺癌化疗药物，前者为表柔比星，经肝脏系统排泄，故肝功能不全者应减量，以免蓄积中毒。后者为多西他赛，当患者血清胆红素(ULN且/或ALT及AST(3.5倍ULN伴血清碱性磷酸酶(6倍ULN，除非有严格的使用指证，否则不应使用。,急诊查体：,体温38.6，脉搏68次/分钟，呼吸15次/分钟，血压150/87mmHg，昏迷。全身皮肤重度黄染，睑结膜苍白，巩膜黄染，双侧瞳孔直径3mm，等大等圆，对光反应存在，唇无紫绀，无蜘蛛痣及肝掌。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。腹部膨隆，柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾触及不满意，全腹叩诊呈鼓音，肠鸣音3次/分钟，四肢肌张力、肌张力检查不配合，双下肢按压处散在出血点，无可凹陷性水肿，双巴氏征阳性。,【分 析1】,患者为中年女性,急性病程,以发热为首发症状，伴有乏力、纳差等表现，但抗感染治疗效果不理想，病情进行性加重，就诊于急诊是呈昏迷状态，以昏迷为鉴别诊断，应考虑：1.颅内疾病：2.颅外疾病：,1.颅内疾病：,中枢神经系统炎症性疾病：各种脑炎、脑膜炎、脑蛛网膜炎及颅内脓肿等。脑血管疾病：脑出血、脑梗死、脑栓塞、自发性蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤及脑血管急性破裂出血等。颅内占位性病变。,2.颅外疾病：,严重感染：如重症感染、脑型疟疾等。内分泌与代谢性疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷、水与电解质平衡紊乱、垂体性昏迷、粘液性水肿、甲状腺危象、慢性肾上腺皮质功能减退症等。心血管疾病：急性心源性脑缺血综合征、休克、心衰等。,40岁以下的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在40岁以上的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病(特别是脑卒中)和代谢性疾病(例如糖尿病、低血糖症、肝昏迷、电解质紊乱、尿毒症等)。 该患者入院前有发热，入院时查体可见皮肤巩膜黄染，昏迷伴高热多见于重症感染如肺炎、败血症、脑膜炎等或脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血。昏迷伴有皮肤黏膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等。因此，结合患者病史及入院时阳性体征，应重点考虑感染性疾病或肝性脑病所致的昏迷，其中肝性脑病多有急性肝炎、肝硬化、门体分流术等病史，昏迷前可出现性格、情绪、精神状态的改变，扑翼样震颤，可有黄疸、腹水等肝脏疾病体征，进入昏迷期后扑翼样震颤无法引出，查血可发现肝功能异常，急性肝功能衰竭所致的脑病血氨可正常。,首次辅助检查,血常规：WBC:6.41109/L，中性百分比:82.6，HGB 114g/L, PLT 89109/L；血糖：13.4mmol/L；凝血分析：PT 8.82s，活动度7%，APTT 71.5s，D-二聚体3520ng/ml。血氨160mol/L；生化：ALT2527U/L, AST677U/L, Alb 34.4g/L，TBIL 241.9mol/L,DBIL 133.1mol/L,ALP119u/L,CRE131mol/L。B超：肝脏不均质改变。头CT：未见异常。患者既往无慢性肝病史、饮酒史、输血史，化疗期间定期监测肝功能正常。,【分 析2】,根据患者目前转氨酶、胆红素、凝血检查结果，考虑急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）诊断明确，患者意识障碍考虑为肝性脑病。,【分 析2】,为明确ALF病因，进一步查乙肝、丙肝、甲肝、戊肝病毒指标均阴性；CMV、EBV抗体阴性；自身抗体阴性；血淀粉酶正常。腹部增强CT提示肝脏大小形态正常。患者排除病毒性肝炎、酒精性肝病及自身免疫性肝损害等情况，考虑药物性肝损害可能性大。因患者曾服用对乙酰氨基酚，我院消化科会诊考虑不除外该药物所致，建议使用N乙酰半胱氨酸治疗，但院内无此药物，家属因经济原因不同意血浆置换，遂给予古拉定、促肝细胞生长素保肝、美能降氨、舒普深抗感染、乳果糖、精氨酸、支链氨基酸降低血氨纠正肝昏迷，输注血浆、维生素K1改善凝血功能，脱水降颅压及支持治疗。,12月2日患者不再躁动，处于嗜睡状态，呼之能应。12月3日停用醒脑静和甘油果糖，4日时意识清醒，可以交流。12月9日停输血浆，但继续输维生素K1，直至PT时间恢复正常后停用。自12月5日起至12月18日，每天间断低热，未超过38.5，物理降温后可退热，考虑肝坏死后吸收热。患者病情逐渐稳定，于2008年12月23日出院。,【讨 论】,ALF的定义是原无肝病的患者出现肝脏功能的突然丧失。严重急性肝损伤最可靠的征象是凝血功能障碍（INR1.5）以及任何等级的肝性脑病，病程24周。许多患者在1周内或更短的时间内进展至昏迷。ALF这一术语更适合于“暴发性肝衰竭”或“急性肝坏死”。ALF很少见，它表示的是一种综合征，而非某种特定疾病。,ALF病因有多种,常见的为：病毒性肝炎（主要是甲、乙、戊型肝炎，单独丙型肝炎病毒感染是否会引起ALF尚有争议）；对乙酰氨基酚中毒；药物诱导肝损伤：相关药物有抗结核药物（异烟肼、利福平）、磺胺类药物、苯妥英等；自身免疫性肝炎；其他：Budd-Chiari 综合征（急性肝静脉血栓），肝代谢性疾病如Wilson病，妊娠期急性脂肪肝/HELLP（溶血、肝酶升高、低血小板）综合征，淋巴瘤，白毒蕈中毒等。,ALF的病因分布呈现地区性差异，在北美及欧洲，对乙酰氨基酚过量是导致ALF的首要病因，而在非洲及亚洲，病毒性肝炎引起的ALF最常见。其临床结局也因病因不同而各不相同，其中对乙酰氨基酚过量、甲型肝炎和局部缺血引起的ALF预后较好，自然生存率约60%；而药物诱导的ALF、乙型肝炎和病因未定型的ALF预后较差，自然生存率约25%。,泰诺林主要成分是对乙酰氨基酚，是临床上应用广泛的解热镇痛药。多与蓄意自杀或未按处方服药有关。美国食品和药品管理局（FDA）2011年1月13日发布公告，要求制药厂限制复方制剂处方药中对乙酰氨基酚的含量，并提示公众警惕对乙酰氨基酚的肝脏毒性。其中毒机制是由于对乙酰氨基酚过量导致谷胱甘肽储存耗竭，同时产生大量活性代谢物引起肝损害。对乙酰氨基酚肝毒性与剂量有关，其常用剂量小于2g/d，成人最大推荐剂量为4g/d，若超过该剂量可致肝损害，大于10g/d可致ALF甚至死亡。但其中毒剂量并非固定不变，也取决于患者有无饮酒史、营养状况、合并用药情况及有无并发症等诸多因素。该患者摄入了治疗剂量的泰诺林量而出现严重的ALF，其原因可能与同时应用化疗药物及喹诺酮类药物有关。,急性肝衰竭治疗的立足点是保护残存的肝细胞和促进肝细胞的再生，防治脑、肾、肺、消化道、凝血异常及感染等并发症，维持内环境的平衡。N-乙酰半胱氨酸是对乙酰氨基酚中毒的特异解毒药，新近认为对其他原因引起的ALF也可能有益。除药物治疗外，还有生物人工肝支持系统和外科治疗。前者可部分弥补肝脏解毒功能，促进残存肝细胞再生。后者包括原位肝移植、异位肝移植、肝细胞移植等。据报道