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急 性 中 毒,孔 繁 亭 泰山医学院急诊医学教研室 泰山医学院附属医院急诊科,定 义,中毒： 某种化学物质进入人体，在靶部位达到一定的量，引起人体物理的、化学的、或物理化学的变化，使机体发生组织损伤、功能障碍而引发的全身性疾病称为中毒。 毒物： 能引起机体中毒的化学物质叫做毒物。 绝对毒物：杀虫剂、剧毒药物 相对毒物：乙醇、食盐,理化因素病的特点,1、病因明确 2、有靶部位 3、量效关系 4、流行病学,急性 中毒是医院急诊科的常见病、多发病，我国每年有上万例病人发生各种原因的中毒。国家卫生部历年发布的城乡死亡病因顺位中，创伤与中毒占第四或第五位。 近年来的资料显示，急性中毒占急诊抢救的1/101/5，在基层医疗单位更可高达1/41/2。 随着新化学物质的不断出现，中毒损害的几率不断增加。,中 毒 的 原 因,1、职业性中毒：在生产过程中，有些原料、辅料、中间产物、成品是有毒的。如果不注意劳动保护，在生产过程中与毒物密切接触可发生中毒。在保管、使用、运输方面，如不遵守安全防护制度，也可能发生中毒。 2、生活性中毒：在误食、意外接触有毒物质、用药过量、自杀或谋害等情况下，过量毒物进入人体，都可引起中毒。,目前已登记的化学品达260多万种，其中64万种实现商业用途，日常接触化学商品25万种，我国登记生产的化学产品总数已超过4.5万多种。,急性中毒的当前特点,1、农村患者居多。2、有机磷农药中毒仍十分常见。3、混合农药中毒增多。4、吸食毒品中毒增加。5、假酒、假药、假饮品等中毒时有发生。6、生活中毒事件增多。7、毒性刺激性气体中毒呈上升趋势。8、新型毒物药物中毒。,毒物进入人体的途径,1、呼吸道进入（熏杀） 2、消化道摄入（胃杀） 3、皮肤黏膜接触吸收（触杀） 4、注射途径,常见急性中毒的毒物,1、农药杀虫剂：有机磷类、拟菊酯类、氨基甲酸酯类2、农业除草剂：百草枯、乙草胺、2，4-滴丁酯、草甘膦3、灭鼠剂：毒鼠强、氟乙酰胺、敌鼠钠盐4、镇静催眠及抗精神药：地西泮、氯氮平5、生活性毒物：一氧化碳、酒精,6、工业毒物：苯、二甲苯、甲醛、正己烷、汞、火场烟雾7、有毒动物：毒蛇、鱼胆8、有毒植物：毒蕈9、毒品：海洛因、摇头丸10、军事化学毒剂：如2003年8月发生一起因侵华日军遗弃的芥子气中毒事件,毒物对人群危害的现状,1、生产性中毒 2、空气受毒物污染 3、水源土壤污染 4、食品被污染 5、毒物的滥用 6、误食有毒动植物,7、霉变食物 8、将毒物误用为调味剂 9、医源性中毒 10、自杀、服药、服毒 11、投毒、谋杀 12、恐怖事件 13、军用毒剂,常用农药毒性表示法,1、半数致死量(LD50)或半数致死浓度(LC50) 指引起染毒动物半数死亡的剂量或浓度。2、致死量(LD)和致死浓度(LC) 致死量指引起人或受试动物致死所需的剂量。致死浓度指人或受试动物经呼吸道吸入致死所需的浓度，以ppm(1X10 -6)、mg / m3或mg / L表示。3、最小致死量(MLD)和最小致死浓度(MLC) 由多次动物实验所得的、是对一个或一组动物的致死的最小剂量或浓度。,4、绝对致死量(LD100）和绝对致死浓度 (LC100) 指受试动物全部死亡的最小剂量或浓度。5、最大忍受量(LD0)和最大忍受浓度(LC0) 指一组受试动物群体中不引起死亡的最大剂量或最大浓度。6、中毒量(TD)和中毒浓度(TC) 指能引起人和实验动物出现中毒症状的剂量或浓度。,7、最小中毒量(TDL0）和最小中毒浓度(TCL0) 指能引起人和实验动物出现中毒症状的中毒量中的最小值或浓度。8、每日允许摄入量(ADI) 指每人每天摄入一定量的农药毒物对人体健康无明显的危害作用，该剂量即称为每日允许摄入量。以 mg / kg / d表示。9、最大残留限量(MRL) 指某农药在农作物或食品中可允许的最大残留量。,世界卫生组织建议的农药危害毒性分级建 议 标 准,大鼠经口LD50(mg/kg) 大鼠经皮LD50(mg/kg) 固体 液体 固体 液体 a极度危害性 5或500 2000 1000 4000 From：孟昭全等，主编实用农药中毒急救 人民卫生出版社，2004：2,我国化工部、农业部、卫生部拟定农药毒 性 分 级 标 准,给药途径 （高毒） （中毒） （低毒）大鼠经口 LD50(mg/kg) 500 大鼠经皮LD50，24小时(mg/kg) 1000大鼠吸入LC50，1小时（ mg/m3） 10鲤鱼吸入TLm 48（mg/L） 10From：孟昭全等，主编实用农药中毒急救 人民卫生出版社，2004：3,急性中毒的毒物构成谱,城市中毒者中，以药物中毒为多见。农村中毒者中，以农药、灭鼠剂、除草剂多见。近年来，毒鼠强中毒病例增多，并以投毒案件形式出现。农村中毒者中除草剂、种子包衣剂中毒呈增高趋势。,急 性 中 毒 的 机 理,1、局部刺激、腐蚀作用：强酸、强碱可吸收组织中的水分，并与蛋白质或脂肪结合，使细胞变性坏死。 2、缺氧损害：一氧化碳、硫化氢、氰化物通过不同途径阻碍氧吸收、转运和利用。 3、麻醉作用：有机溶剂和吸入性麻醉药有强亲脂性，脑组织和细胞膜脂类含量高，上述毒物通过血脑屏障进入脑内而抑制脑功能。,4、抑制酶的活力：有机磷农药抑制胆碱酯酶，氰化物抑制细胞色素氧化酶，重金属抑制含巯基酶。 5、干扰细胞膜或细胞器生理功能：四氯化碳导致线粒体、内质网变性，肝细胞坏死。 6、受体竞争：如阿托品类物质可阻断胆碱能受体。 7、过氧化损害：百草枯中毒产生超氧化物阴离子自由基、羟自由基、过氧化氢等，引起细胞膜脂质过氧化，细胞坏死。,中 毒 病 程,1、急性中毒：接触毒物后24小时内出现中毒症状、体征者称为急性中毒。2、亚急性中毒：接触毒物后48小时左右出现的中毒。3、慢性中毒：因长时间、反复接触小剂量毒物，使毒物在体内产生积累而导致的中毒。 * * 毒性越强、进入机体剂量越大，症状体征出现越早，中毒程度也越重！,中 毒 的 临 床 表 现,1、皮肤黏膜：灼伤糜烂：见于强酸、强碱等腐蚀剂、百草枯口服中毒紫绀：亚硝酸盐、苯胺、硝基苯、硫化氢中毒黄疸：四氯化碳、毒蕈、鱼胆中毒充血：乙醇、双硫仑样反应、颠茄类中毒,2、眼部症状瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱类中毒瞳孔缩小：有机磷、氨基甲酸酯类、吗啡中毒、海洛因中毒视神经炎：甲醇中毒结合膜充血：乙醇、双硫仑样反应,3、神经系统症状昏迷：麻醉药、催眠镇静药、抗精神药、有机溶剂、窒息性气体（CO、H2S、氰化物）、有机磷、拟除虫菊酯类中毒谵妄：乙醇、阿托品、抗组胺药中毒肌纤维颤动：有机磷、氨基甲酸酯类中毒惊厥：窒息性毒物、有机氯杀虫剂、拟除虫菊酯类、异烟肼中毒、毒鼠强中毒瘫痪：三氧化二砷、蛇毒 精神失常：戒断综合征、酒精、阿托品中毒,4、呼吸系统症状气味：乙醇、有机磷（大蒜臭味）、氰化物（苦杏仁味）呼吸加快：水杨酸类、甲醇、刺激性气体呼吸减慢：吗啡、催眠镇静药肺水肿：刺激性气体、磷化锌、有机磷、百草枯,5、循环系统心律失常：洋地黄、夹竹桃、乌头、拟肾上腺素类、三环类抗抑郁药、氨茶碱心搏骤停：洋地黄、奎尼丁、氨茶碱、窒息性毒物、可溶性钡盐致低钾血症休克：中毒性吐泻、化学灼伤大量渗出、毒物性血管扩张心肌损害：中毒性心肌炎,6、泌尿系统症状 主要是急性肾功能衰竭 肾小管坏死：汞、四氯化碳、头孢菌素、氨基甙类、蛇毒、毒蕈肾缺血：致休克毒物肾小管堵塞：砷化氢溶血、磺胺结晶,7、血液系统溶血性贫血：砷化氢中毒、苯胺、硝基苯白细胞减少、再障：氯霉素、抗癌药、苯、急性放射性损害出血：阿司匹林、氯霉素、抗癌药、双香豆素、肝素、敌鼠钠盐、溴敌隆,8、其他发热：阿托品、颠茄类持续抽搐：毒鼠强、氟乙酰胺、拟除虫菊酯类,诊断与鉴别诊断,1、病史：详细询问病史，尤其对诊断不清的隐匿式中毒者 2、症状与体征 3、必要的实验室检查：最好能够进行毒物检测、毒物分析 4、与相关疾病鉴别,成批急性中毒病人救治程序,一、院前救治组织与分工：分五个小组1、毒物检测组2、接诊检测分类组3、现场抢救组4、人员清洗消毒组5、病人运送组,二、院内组织指挥系统1、抢救领导指挥组2、应急救援机动队3、院内接诊分类组4、医疗物资供应组5、后勤工作保障组,三、具有完善的应急救治方案1、医疗救援人员收拢预案2、急救药品器材储备预案3、急性中毒病人救治预案,急性中毒的救治原则,一、立即终止接触毒物二、清除尚未吸收毒物三、促进已吸收毒物的排泄四、有效解毒剂应用五、对症处理,急 性 中 毒 的 治 疗,一、一般治疗：1、脱离中毒环境、终止接触毒物2、吸氧、心电监护、开通静脉通道二、清除尚未吸收的毒物1、催吐：患者神志清楚时采用2、洗胃：清水洗胃、盐水洗胃、碳酸氢钠洗胃、高锰酸钾洗胃吞服强腐蚀性毒物不宜洗胃！,3、导泻：硫酸钠或硫酸镁、口服甘露醇4、清除皮肤上的毒物：清水或肥皂水清洗皮肤和毛发5、清除眼内毒物：毒物溅入眼内立即清水冲洗6、清除伤口中的毒物：毒蛇咬伤,三、促进已吸收毒物的排泄：1、利尿：呋塞米、利尿酸、甘露醇2、吸氧：CO中毒时吸氧（尤其高压氧治疗）可促进HbCO解离3、人工肾透析（半透膜透析技术）4、血液灌流（树脂、活性炭吸附技术）,四、特殊解毒剂的应用1、金属中毒：依地酸钠钙、二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠、二巯基丁二酸 2、高铁血红蛋白血症：亚甲蓝、维生素C3、氰化物中毒：亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法4、有机磷：氯磷定、戊乙奎醚、阿托品5、镇静催眠药中毒：纳络酮、氟马西尼,各类中毒的特效解毒药物表,五、对症治疗：1、注意补充液体、水电解质酸碱平衡2、肾上腺糖皮质激素：甲强龙、地塞米松3、保护脑功能：供氧、脱水、促脑代谢药物、头部降温、亚冬眠疗法4、镇静：抽搐者地西泮5、保护心肌,6、保护肺功能7、保护肾脏8、保护肝脏9、注意胃肠功能10、全身能量代谢、全身支持疗法、肠道外营养11、中药治疗：血必净治疗百草枯中毒,预 防,1、加强防毒宣传2、加强毒物管理3、预防化学性食物中毒4、防止误食毒物或用药过量5、预防地方性中毒病,有关急性中毒的再认识,1、腌 咸 菜 理 论,急性中毒对人体造成的损害是全身性多系统性的，用一句形象的话说，就是像腌咸菜一样，一条很嫩的黄瓜，放在咸菜缸里，全部都被腌渍透了。所以，对于急性中毒的病人，发生全身多脏器损害是必然的。因而，对急性中毒的病人必须有全身化观念，注意到并查清全身多脏器受损害的程度，以便于采取合理而积极的治疗措施进行应对处理，这就是所谓的“腌咸菜”理论。只有增强全身化的观念，不只单单盯在中毒引发所谓“靶部位”问题上，全身综合考虑，才能进一步提高救治的成功率,2、烧 烫 伤 理 论,一般来说，按毒物代谢的机理，理论上讲24小时以后，进入人体的毒物就差不多排泄尽了。但是，我们为什么还要花大的气力进行不懈地抢救治疗呢?那就是，毒物对机体造成的损害，就像人的皮肤组织受到热力的烧伤或烫伤性损害一样，已经作用于人体形成了损害，即使把热力去除，损害的过程已经完成，已经造成了不易逆转的伤害。因此，我们临床医生千方百计地想方设法来挽救中毒机体脏器的功能，或尽力地使其功能恢复。这种治疗是针对毒物已造成的损害而不是单单针对毒物的问题进行处理，这也就是所谓的“烧烫伤理论”。,3、关于快速杀灭问题,在生活中大家都有这些常识，高浓度杀虫剂喷雾杀灭蚊蝇，瞬间落地，这即是所谓的快速杀灭现象。同样，有些毒物的毒性甚剧，对人体也具有快速直接杀灭作用，没有什么救治的回旋余地。如：高浓度H2S引发的急性中毒“闪电式”死亡等。对于这类病员，我们的抢救治疗，几乎是徒劳的。,4、阿托品等当点理论,进行化学实验时，我们有个等当点的概念，在酸碱滴定时，当接近其酸碱度临界值时，加一滴碱就变蓝色，再加一滴酸就又变回红色，这时的当量值就是等当点。同样，在临床抢救有机磷农药中毒应用阿托品的时候，也有这种现象，治疗初期，病情较重时应用较大剂量病人反应不敏感，随着药物总量的增加、药物蓄积作用和病情的改善，病人对阿托品的敏感性和依赖性均有增加，以致于用很小的量就可能烦躁不安，不用这个量就可能又显得不足，此即为阿托品用药的“等当现象”。这时应严密观察，及时地延时或减量，以避免发生阿托品过量或不足。,5、有关“昼夜现象”,在救治AOPP的过程中，我们注意观察到有些病人按一定的剂量持续应用阿托品，在白昼时可以维持阿托品化状态，而在夜间即显得药量不足，病人出汗、心率变慢、瞳孔回缩、唾液增多、恶心不适等。这些现象的发生考虑与人体生物钟植物神经活动功能特点有关，白昼时交感神经活动占优势，用药可达到要求的阿托品化；在夜间，机体由于生物钟效应的特点，副交感神经活动占优势，可表现出阿托品用量的相对不足，此即“昼夜现象”。解决的方法是，适当增加阿托品用量即可。,6、有关“虎头蛇尾”疗法,前几年，有些学者提出在抢救AOPP应用阿托品时，初期大剂量应用，当病情好转至稳定时可以快速减量或停用，即“虎头蛇尾”疗法。通过我们临床观察，认为这样做并非十分妥当，目前仍沿用持续应用阿托品或其他抗胆碱药物的方法。,7、有关阿托品化名称,目前在抢救有机磷中毒病人治疗中有戊乙喹醚取代阿托品的趋势，在应用戊乙喹醚时病人也出现 “大、红、快、干、净、动”即所谓的阿托品化表现，有人建议称为“长托宁化”，目前尚不统一，我们认为仍应称为“阿托品化”为好。因为和应用三环类药物氯丙嗪、异丙嗪时均能使病人出现烦躁不安等副作用都称为“非那根反应”一样，因此，我们建议仍应称为“阿托品化”。,8 .关于毒物的高效低毒,有些农业杀虫剂说明书注明高效低毒，这高效低毒的概念是什么呢？我们认为：所谓“高效低毒”是指在正常稀释的杀虫有效浓度时，对人畜是低毒的，而我们临床救治的中毒病人多数是服用的毒物原药液，这些毒物对人畜造成的毒害依然是严重的，不能误认为它们毒性小、危害轻。千万不要产生这样的错觉，免得误事。,急性中毒救治工作的进展,一、我国已建立起以中国疾病预防与控制中心（Centers for Disease Control，CDC）下属的中毒控制中心为龙头，包括数十家中毒控制分中心或网络医院的全国中毒控制网络，设有热线电话服务，全天都有专家值班。二、可使用的有效解毒药日益增多：1、有机磷农药中毒：氯磷定取代解磷定，戊乙喹醚（长托宁）取代阿托品。,2、氟乙酰胺中毒：乙酰胺（解氟灵）国内已生产应用。3、苯二氮卓类中毒：氟马西尼（安易醒）4、砷、汞化合物中毒：二巯丙磺钠，二巯丁二酸口服剂。5、氰化物中毒：亚硝酸钠、硫代硫酸钠、增加了可肌注的4-二甲基氨基酚（4-DMAP）,6、铅等重金属中毒：EDTA、DTPA7、亚硝酸盐中毒：亚甲蓝8、阿片类与酒精中毒：纳洛酮9、对乙酰氨基酚中毒：乙酰半胱氨酸（NAC）10、肼类中毒（含异烟肼）：吡多辛（维生素B6）,三、各级医疗单位对血液透析和血液灌流技术抢救急性中毒应用越来越普遍。四、中医中药的应用：血必净治疗百草枯中毒,目 前 存 在 的 问 题,1、某些解毒药或救治手段价格昂贵 如安易醒每支（0.5 mg）数百元，一个疗程即需数千元；血液灌流一次上千元，有效吸附时间仅为2小时；血液透析治疗一次也要近千元。2、特效解毒药的储备不足系长期存在的问题，至今仍未能很好解决。2003年3月22日及5月3日，健康报用药咨询专栏相继刊登有关文章，都为突发中毒事件找不到解毒药而呼吁。,3、毒物的检测仍有一定困难检测手段虽多，但结果精确者所用仪器设备繁琐昂贵、操作复杂，尚难于普及开展应用。设备简易、操作方便的检测项目，则灵敏度及精确度均较差。4、中毒网络的利用尚不够普遍有些医院的急诊部门遇到不明原因中毒时，尚不能利用电话向有关中毒中心进行咨询 。,5、某些毒物没有特效解毒剂如毒鼠强、百草枯，特别是对百草枯所致肺纤维化没有特效的治疗，其引起的呼吸衰竭，临床医生常常是束手无策。6、某些毒物的管理不善如毒鼠强和氟乙酰胺，国家化工部等12部委1991年即明令指出毒鼠强属禁用杀鼠毒品，有关部委多次发文重申禁止生产和使用毒鼠强、氟乙酰胺等剧毒性灭鼠剂。,但由于使用者不了解国家禁令、对灭鼠工作希望立竿见影，不法分子利欲薰心违法生产、销售以牟取暴利，加之地方保护主义等原因，因而屡禁不绝，使犯罪分子得以利用毒鼠强作为投毒作案的工具。1998年国家已明令禁止生产和使用3911、1059、1605、DDVP、甲胺磷五种剧毒高毒有机磷农药，但至今此类毒物中毒者屡见不鲜。,建议、对策及展望,1、加强对现有各中毒咨询中心的宣传力度，以提高现有中毒控制网络的利用率。2、增加特效解毒药的储备：分层次储备，如药厂、药