HP在危重病应用王树云

血液灌流技术在急危重领域的应用（附百草枯中毒治疗体会）,上海交通大学医学院附属新华医院EICU王树云,目 录,透析机,CRRT机,是血液净化方法中开展技术难度较小的一种净化方法，适合在各级医院及院内多个科室开展应用。 可以在多种机器上单独或联合使用。,血液灌流开展的技术优势,灌流机,单泵,概 念,静脉端,静脉端,血液灌流（HP）,透析膜的局限性,可透析物质,能滤过物质,不被透析滤过,可被吸附,游离的小分子水溶性溶质分子质量多300,中分子物质,蛋白质结合 化合物,化学修饰的蛋白质, 500,5000,50000,第一空间：弥散,第三空间：吸附,第二空间：对流,物理吸附：吸附质分子与吸附剂表面原子或分子间以范德华力进行的吸附作用。 化学吸附：吸附质分子与吸附剂表面原子间发生电子的交换、转移或共有，形成吸附化学键的吸附作用。,血液灌流的原理,国际：在1964年， Yatzidis用裸活性炭进行血液灌流试验，但不能临床应用。原因： 裸活性炭能释放有害栓塞颗粒 去除了大量血小板、白细胞、红细胞,医用吸附剂的发展史,国外自上世纪60年代开始研究用吸附剂进行血液灌流治疗中毒病人，主要方法是血浆灌流。加拿大华裔科学家张明瑞在70年代末采用运转人工细胞的原理，成功发明了白蛋白火棉胶包裹活性炭，之后国际上一些专家级人物开始重视并采用血液吸附技术。 目前，德国、日本研究和开发出的品种较多，使用方式主要是血浆灌流。,医用吸附剂的发展史,国内：80年代前，血液净化吸附材料研究与生产均为空白。80年代后，南开大学率先研制了十余种吸附树脂。南开大学生科院先后16位教授、近30位博士、50多位硕士开展了大量的研究工作，取得了多项国外、国内专利，在国内外发表了大量论文，开展了广泛的国际学术交流，在国际上产生了一定的影响。90年代后，健帆生物科技公司进行了大量研究和生产,其他少数单位也进行了以解毒为主的产品生产。,医用吸附剂的发展史,炭化树脂,活性炭,离子交换树脂,血液灌流吸附剂,孔径较小，孔隙率高，孔径分布较宽，比表面积可达1000m2，广谱吸附剂但与透析产生重叠,中性大孔吸附树脂,相对选择吸附性，化学稳定性好、机械强度高，大孔结构,交换容量大，交换速度快,多糖类,生物相容性较好，对人体无毒性且易于化学修饰,常见吸附剂,良好的机械强度，中、大孔结构，可调节孔径大小分布,1、活性炭类吸附剂,活性炭(ActivatedCharcoal) 属于广谱性吸附剂，可以吸附很多物质，特别是水溶性小分子。易破坏血细胞，炭微粒的脱落会引起栓塞，使其应用受到限制。,采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂,HA系列吸附剂 1999年，南开大学开发的中性大孔吸附剂独家在健帆公司成功转化为HA系列吸附剂。,2、中性大孔吸附树脂,HA树脂吸附原理：分子筛 模拟示意图,1、吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质-相对特异性吸附 2、通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附，如水及小分子物质 3、掠过 树脂： 筛孔大小的物质-不吸附，如蛋白及血液有型成分,调整膜孔及膜的亲脂性,合理调节包膜液体系沸点和干燥温度调节膜孔径选择包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度选择膜材料使膜具有亲脂性,适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,树脂的吸附影响因素,树脂骨架结构的影响,树脂比表面积的影响,树脂孔径和孔容的影响,由于是人工合成的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单体、致孔剂和交联剂，根据要求对孔结构进行调制修饰，但采用不同的交联剂可以构成不同的空间结构，从而可以影响其树脂的吸附性能。,在树脂具有适当的孔径可确保溶质良好扩散的前提下，吸附树脂的比表面积越大，吸附量就越高。,吸附树脂的孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本条件，因此要根据所吸附的对象进行调控或选择适当的致孔剂。树脂孔容的大小长决定其树脂的吸附效率，既随孔容增大吸附量增高。,血液吸附器的比较,活 性 碳 HA树脂比表面积 1000 m2/g 1500m2/g孔径 大小不一 可调节,一般在1315nm之间 吸附谱 广泛 相对特异性吸附强度 相对小 大机械强度 颗粒易脱落 好主要吸附 无选择性 相对特异选择性物 质 各种分子量 50050000道尔顿主要适应症 药物中毒 药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性 差 好,机械强度高，无脱微粒,吸附具有相对特异性,吸附容量大,血液相容性好,安全,副作用少,作用强,较高选择,安全有效,HA树脂的特点,中毒的应用,血液灌流在急性中毒中的应用,血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的毒物的清除率远大于其他血液净化方式，故是急性药物或毒物中毒时首选的血液净化方式,中毒血液净化指征,可被血液灌流清除的毒物,血液灌流治疗药物中毒,对象：药物中毒患者69例。,方法：34例常规综合治疗，35例在综合治疗基础上同时给予血液灌流。灌流器为HA330或HA230。,陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治专科中心, 军事医学院学院毒物药物研究所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究. 中华内科杂志,2004,43(8):611-613.,陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治专科中心, 军事医学院学院毒物药物研究所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究. 中华内科杂志,2004,43(8):611-613.,每次灌流前后血中药物浓度的变化,血液灌流救治中毒有机磷中毒用Meta 分析对10 个临床对照研究进行了合并分析。结果表明： 常规内科治疗基础上联合HP 治疗重度AOPP的治愈率是常规内科组的1.18 倍， 说明HP 可提高重度AOPP 的抢救成功率， 是治疗重度AOPP 的有效措施。周艳,潘晓平,唐立.四川大学华西公共卫生学院.血液灌流抢救重度有机磷中毒疗效的Meta 分析.现代预防医学,2009,36(3):413-415.,血液灌流对血清胆碱酯酶活性变化的影响,注：与灌流前比较，*P0.01；与灌流1次后比较， P0.01；与48h组同时间比较， P0.05,急性重症有机磷中毒,梁文博，张增杰. 床旁单泵血液灌流救治重度有机磷农药中毒50例临床分析.泰山医学院学报，2006，27（5），423-424.,血液灌流治疗有机磷农药中毒,血液灌流治疗有机磷农药中毒,血液净化治疗急性百草枯中毒 -国内外自1990年至2009年间公开发表Meta分析,常规治疗和常规治疗联合血液灌流（HP）或联合血液透析（HD）相关文献。分成两部分研究：血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析；血液灌流联合血液透析治疗百草枯中毒的Meta分析。,检索范围：检索范围包括MEDLINE、EMBASE、中国期刊网(CNKI)、万方数据库以“百草枯（paraquat）”、“血液灌流（hemoperfusion）”、“血液透析（hemodialysis）”作为关键词。,入选标准：,以HP为治疗组与常规治疗作为对照组临床研究。以HP+HD为治疗组与常规治疗组作为对照组临床研究死亡病例为住院治疗4周内死亡的血液灌流和血液透析治疗为发病12h内进行的；常规治疗组：采取洗胃（包括使用白陶土或活性炭洗胃）、糖皮质激素、免疫抑制剂、对症支持等治疗。 研究以死亡病例数作为事件数。,文献检索结果,在上述检索范围内检索到“百草枯+血液灌流”或“百草枯+血液透析”相关文献共615篇，共有15项随机对照研究符合本文纳入标准 。本研究分成两项内容进行比较分析： HP方法治疗百草枯中毒的疗效； HP联合HD治疗百草枯中毒的疗效。,Meta分析结果-1 -HP治疗百草枯中毒的Meta分析,8项对照研究包括343例患者 常 规 组: 157例，死亡119例； 常规组+HP组: 186例，死亡81例。疗效评估值RR=0.58，P 0.00001,有差异。,结果:常规治疗+HP治疗百草枯中毒可降低 死亡率,Meta分析结果-2 -HP+HD治疗百草枯中毒的Meta,7项研究包含286例患者: 常规治疗组: 113例，死亡86例； HP+HD组: 173例，死亡72例。 疗效的合并评估值RR=0.56，P 38或90次/min; 呼吸频率20次/min; 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)12109/L 或0.10; 感染证据,sepsis：脓毒症 SIRS:系统性炎症反应综合征,Bone RC, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapiesin sepsis. The ACCP/SCCM College of Chest Physicians Society of Critical Care MedicineJ. Chest, 1992, 101: 16,442-55.,SIRS：sepsis的必要条件。,血液灌流的应用,临床表现,CARS,SIRS,促炎,抗炎,TNF-,IL-1IL-8,PAF,IL-10,TGF-IL-4,纠正炎性介质失衡是治疗SIRS、CARS、Sepsis的重要环节!,CARS:代偿性抗炎症反应综合征,血液灌流的应用,拮抗、调节或者清除细胞因子,拮抗或清除内毒素,清除氧自由基,血液灌流的应用,HP单用1.单泵2.透析机联用,CRRT优点：1.血液动力学稳定2.提供充分的营养支3.保持水电平衡,治疗模式,CRRT+HP,CRRT缺点：溶质清除不确切1,1.Schetz M.Removal of cytokines in septic patients using continuous veno-venous hemodiafiltration. Crit Care,1993,21(4):522-6.,血液灌流的应用,更高超滤量,更高膜截留分子量,通透性(+),对流(+),Grootendorst AF et al , 1992Bellomo R et al, 1998,Leese T et al. 1987Berlot G et al. 1997,采用吸附联合治疗,吸附,Ronco C et al. 1999Tetta C et al. 2001,途径:,1,2,3,血液灌流的应用,血液灌流在其他领域的应用,急性肿瘤溶解综合症： 肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸、高血钾、高血磷、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命。血液净化可以预防和治疗急性肿瘤溶解综合症。,血液灌流在其他领域的应用,高血脂症的治疗 全血树脂吸附不需将血浆分离, 而是使血液与吸附柱中的吸附剂直接接触而将某些成分去除, 这类方法费用低廉。吸附后, 大多数患者的 LDL-C、 VLDL-C、胆固醇和甘油三酯 均有明显降低(以甘油三酯下降为著)。,血液灌流在其他领域的应用,天津公安医院专家研究表明：HD可明显缓解患者全身不适，但不能完全阻止戒断症状发生。血液灌流对缓解戒断症状效果明显，但不能改善脏器功能。二者结合既可使戒断症状消失，患者脱瘾，又能协助脏器功能恢复。,在戒毒方面的应用,血液灌流在其他领域的应用,流行性出血热 实例：山东省蓬莱市人民医院 山东省莒县人民医院 2001年2005年曾多次应用血液灌流治疗流行性出血热。严重的精神分裂症 上个世纪九十年代国外就有论著提出有血液灌流治疗精神分裂症能取得理想的效果。,血液灌流在其他领域的应用,乌克兰学者Beloglasov对17例支气管哮喘的患者进行血液灌流治疗,并与22例传统治疗的患者相对比,发现血液灌流组的病人有非常明显的改善,包括临床症状好转,发作次数减少等,支气管哮喘,白塞氏病 实例：广东顺德容奇医院用 血液灌流血液透析治愈白塞氏病1例。.,病例介绍,患者，女，22岁 入院日期：11月2日（4：00）主诉：自服百草枯50ml后4小时,病史,11月2日中午12：30与家人争吵后自服百草枯50ml14：00送入崇明堡镇医院洗胃(清水21000ml)16：00转入上海新华医院EICU16：30继续洗胃治疗18：30行血液灌流+CVVH,入院查体,神志清醒,呼吸平稳。双瞳孔0.25cm。双侧对光反射存在。Bp103/46mmHg。两肺呼吸音清,未及干湿罗音,HR83次/分,心律齐,未及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝肋下未及。肌张力正常。神经系统 ()。血常规: WBC 18.3*109/L, N82.3%, HB101g/L, PLT 124*109/L血气PH7.43, PCO2 24.03KPa,po22.4KPa, BE-4.0mmd/L,DlC正常,胆碱酯酶7403U/L心电图:T倒置,aVF切迹低平,第二天中午12：00,患者出现呼吸困难于行气管插管连接呼吸机治疗,治疗经过,入院后立即血液净化治疗（共血液灌流3次，CVVH 5次），导泻治疗大剂量激素（甲基强的松500mg/d)及免疫抑制剂冲击治疗3天。抗炎，抗氧自由基治疗大量补液，支持治疗,第三天,第三天临晨6：00出现氧合下降（SaO282%)少尿（1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h7天，减量80mg入壶q8h7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于4周。环磷酰胺：0.3ivgtt1/日7天，可以做为选择，具体用法还在探索中。,治疗措施 （药物）,PaO240mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要机械通气辅助呼吸程度病情已无可逆转，但可延长生命，征得家属理解和同意可不行机械通气治疗，除非有条件准备行肺移植。 百草枯中毒由于肺损伤严重，发生气压伤的机会更多，对机械通气持慎重态度。,治疗措施 （吸氧及机械通气）,为评估病情和判断预后，指导治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如血测定已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨