第五节新生儿颅内出血

第五章 新生儿和新生儿疾病人民卫生电子音像出版社人民卫生电子音像出版社人民卫生电子音像出版社人民卫生电子音像出版社第五节第五节 新生儿颅内出血新生儿颅内出血Intracranial Haemorrhage of the Newborn韦韦 红红 重庆医科大学附属儿童医院重庆医科大学附属儿童医院第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现诊诊 断断治治 疗疗预预 后后预预 防防内容要点内容要点第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社n 早产n 缺血缺氧n 外伤 (以产伤为主 )n 其他 病因及发病机制病因及发病机制第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社1.早产早产 早产儿（胎龄早产儿（胎龄 32周）周） 胚胎生发基质胚胎生发基质 室管膜下出血室管膜下出血 脑室内出血脑室内出血2.缺氧缺氧 产前、产程中及产后各种引起胎儿或新生儿缺氧产前、产程中及产后各种引起胎儿或新生儿缺氧缺血的因素都可导致颅内出血。出血部位多在脑缺血的因素都可导致颅内出血。出血部位多在脑室管膜下、蛛网膜下腔、脑室内或脑实质中。室管膜下、蛛网膜下腔、脑室内或脑实质中。第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧脑室前角侧脑室后角胚胎生发层基质第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社3.产伤产伤 由于分娩损伤使颅内血管破裂出血由于分娩损伤使颅内血管破裂出血硬脑膜下或小脑天幕附近。多见于足月儿。硬脑膜下或小脑天幕附近。多见于足月儿。4.其他其他 新生儿肝功能不成熟，凝血功能不足或患其新生儿肝功能不成熟，凝血功能不足或患其他出血性疾病；医源性颅内出血。他出血性疾病；医源性颅内出血。第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社临床表现临床表现1.常见症状和体征2.临床分型脑室周围 -脑室内出血原发性蛛网膜下腔出血脑实质出血脑实质出血硬脑膜下出血小脑出血 第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社n神志改变 激惹、嗜睡、昏迷n呼吸改变 增快或减慢、呼吸不规则或暂停n颅内压增高 前囟隆起、脑性尖叫、惊厥n眼征 凝视、斜视、眼球震颤n瞳孔 不对称、对光反应迟钝或消失n肌张力 增高、减弱或消失n原始反射 减弱或消失 n其他 不明原因苍白、黄疸、贫血1.常见症状和体征第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社2.临床分型脑室周围脑室周围 -脑室内出血脑室内出血原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血脑实质出血脑实质出血硬脑膜下出血硬脑膜下出血小脑出血小脑出血第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社1） 脑室周围 -脑室内出血（ PVH-IVH）n缺氧为主要病因，多见于胎龄小于缺氧为主要病因，多见于胎龄小于 32 周，体重周，体重1500g的早产儿的早产儿n大多在生后大多在生后 72小时内发病小时内发病n常表现为呼吸暂停、嗜睡、原始反射消失常表现为呼吸暂停、嗜睡、原始反射消失n是引起早产儿死亡的主要原因之一是引起早产儿死亡的主要原因之一第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社头颅影像学检查分为四级头颅影像学检查分为四级 级级 室管膜下出血室管膜下出血 级级 脑室内出血，无脑室扩大脑室内出血，无脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑室扩大脑室内出血伴脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑实质出血脑室内出血伴脑实质出血第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社脑室内出血分级示意图（水平面） 级 级 级 级第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社 头颅头颅 B超超A 左矢状切面 B 右矢状切面 双侧室管膜下强回声光团（ 箭头 ） 室管膜下出血第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社左 矢状切面 :室管膜下出血（ ）侧脑室内出血（ ）侧脑室无扩张头颅头颅 B超超脑室内出血伴室管膜下出血第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社 头颅头颅 B超超脑室内出血伴脑室扩张冠状切面 : 双侧脑室内出血，侧脑室明显扩大，左侧更明显第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社 头颅头颅 B超超脑室内、脑实质出血 冠状切面 :右侧脑室内出血 ( )破入临近脑实质 右颞 -枕叶脑实质出血（ ） .第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社 头颅头颅 CT室管膜下出血 ( ） 室管膜下 ( ）侧脑室体部出血 ( ）第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社侧脑室积血 （ ）左侧脑室旁脑实质小血肿 （ ）右室管膜下出血 （ ）头颅头颅 CT脑室内出血 ( ）脑室扩大（ ）第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社 头颅头颅 CT脑室内出血、脑室扩大第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社n 与缺氧、酸中毒和产伤有关。是常见的出血类型与缺氧、酸中毒和产伤有关。是常见的出血类型n 出血原发部位在蛛网膜下腔内出血原发部位在蛛网膜下腔内n 典型症状为生后第典型症状为生后第 2天发作惊厥，发作间歇情况良天发作惊厥，发作间歇情况良好，大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现好，大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症脑积水后遗症n 少量出血者无症状。大量出血者，常于短期内死少量出血者无症状。大量出血者，常于短期内死亡亡 2）原发性蛛网膜下腔出血（ SAH）第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社蛛网膜下腔（箭头所示）第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社 头颅头颅 B超超蛛网膜下腔出血冠状扫描 :示蛛网膜下腔（ E）和半球裂隙（ I）显著增宽，蛛网膜和皮层表面回声增强， S为矢状窦第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社 头颅头颅 CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影 ,蛛网膜下腔出血（箭头所示） ,大脑弥漫性水肿第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社3）脑实质出血（）脑实质出血（ IPH）n 小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致n 出血部位、量不同，临床表现及预后而异出血部位、量不同，临床表现及预后而异n 脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高n 主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓n 出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成脑穿通性囊肿脑穿通性囊肿 第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社 头颅头颅 B超超脑实质出血脑实质出血冠状切面 :双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位 脑实质出血（ ）第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社HIE并皮层下多发灶状出血（ ）白质小血肿（ ）白质广泛性水肿 头颅头颅 CT第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社弥漫性皮层下出血（ ）及基底节出血（ ） ，弥漫性水肿头颅头颅 MRI第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社右侧室管膜下出血（ ）白质血肿 （ ）头颅头颅 CT第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社半卵圆中心出血（ ）皮层下出血（ ）头颅头颅 CT第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社4） 硬脑膜下出血 (SDH)由产伤引起由产伤引起多见于足月巨大儿多见于足月巨大儿硬脑膜下腔（黑箭头所示）第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社4）硬脑膜下出血 (SDH)n 出血量少出血量少 无症状，少数数月后发生硬脑膜下积液无症状，少数数月后发生硬脑膜下积液n 出血量多出血量多 出生出生 24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视小时后出现惊厥、偏瘫和斜视n 严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂出生后数小时死亡出生后数小时死亡第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社 头颅头颅 B超超硬脑膜下出血冠状切面 :右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑实质受压变形（箭头） 右侧硬脑膜下大量出血。第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社 头颅头颅 CT硬脑膜下出血（箭头所示）第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社天幕缘出血 （箭头所示）头颅头颅 CT第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社n 多见于胎龄多见于胎龄 32周、周、 体重体重 1500g的早产儿或的早产儿或有产伤史的足月儿有产伤史的足月儿n 严重者出现脑干症状：频繁呼吸暂停、瞳孔严重者出现脑干症状：频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死变化、心动过缓，可在短时间内死 亡亡5）小脑出血 (CH)第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社 头颅头颅 B超超小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则 小脑出血（箭头） 冠 状切面 矢状切面第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社 诊 断根据病史、临床表现、头颅根据病史、临床表现、头颅 CT、B超可确诊。脑脊液如血性有助于诊超可确诊。脑脊液如血性有助于诊断，病情危重禁用此法。断，病情危重禁用此法。第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社1. 头颅 B超 n无 创、价廉、床边操作、连续进行n对 PVH-IVH及白质软化（ PVL）、多囊 脑软化 分辨率高 首选n生后 3 7天进行， 1周后动态监测n检查 PVL最佳时间是生后 3 4周第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社2. CT n有助于了解颅内出血类型n最适检查时间为生后 2 5天第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社3. MRI n分辨率高，无创、无 X线辐射危害n轴位、矢状位及冠状位成像 清晰显示n颅后窝及脑干等 B超和 CT不易探及部位病变第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社治治 疗疗v支持疗法v止血v控制惊厥v降低颅内压v治疗脑积水第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社支持疗法支持疗法n 保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作n 维持正常的维持正常的 PaO2、 PaCO2、 pHn 维持正常的渗透压及灌注压维持正常的渗透压及灌注压第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社止止 血血n 维生素维生素 K1 n 维生素维生素 Cn 止血敏止血敏第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社控制惊厥控制惊厥首选首选 苯巴比妥钠苯巴比妥钠负荷量负荷量 20mg/kg， 15 30分钟内静脉滴入分钟内静脉滴入若不能控制惊厥，若不能控制惊厥， 1小时后可加用小时后可加用 10mg/kg，12 24小时后给维持量，为小时后给维持量，为 5mg/(kgd) 地西泮地西泮第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社降低颅内压降低颅内压n 呋塞米：首选呋塞米：首选n 20%甘露醇甘露醇 :严重者可用严重者可用n 一般不主张使用糖皮质激素一般不主张使用糖皮质激素第五章 新生儿和新生儿疾病 普通高等教育 “十一五 ”国家级规划教材 人民卫生电子音像出版社 治疗脑积水治疗脑积水n 减少脑脊液减少脑脊液 乙酰唑胺乙酰唑胺