社区康复护理

第九章 社区康复与护理,重庆医科大学附属大学城医院康复院区 舒 琼 TelE-mail: 1047850003,黄水康复院区,了解：社区康复和社区康复护理的基本概念，康复护理的对象、特点和工作内容，社区康复服务的网络与管理熟悉：社区康复服务的目标、服务原则和社区康复护理的特点掌握：康复评定方法，社区康复内容及常用技术与方法，社区常见伤、残、病社区康复护理,教学目标,社区怎样做康复？,主要内容,第一节 概述第二节 社区康复护理内容与技术第三节 社区常见伤、残、病康复护理,第一节 概述,社区康复及康复体系 社区康复护理,（一）基本概念,康复（ Rehabilitation ）本意为“复原”、“重新获得能力”、“恢复原来的权利、资格、地位、尊严”等“采取一切措施，减轻病残带来的后果，提高其才智和功能，以便重返社会,一、社区康复及康复体系,康复医学（Rehabilitation Medicine) 是有基础理论、评定方法及治疗技术的独特医学学科，是促进病、伤、残者康复的医学。它研究有关功能障碍的预防、评定和处理等问题。,社区康复 (community-based rehabilitation ) 社区康复是以社区为基地开展的康复工作。 WHO定义（1994年） 社区康复是社区发展计划中的一项康复策略，目的是使所有的残疾人享有康复服务、实现机会均等、充分参与。,（二）康复服务方式,康复机构康复（IBR）上门康复服务（ORS）社区康复（CBR）,患者必须到康复机构,康复内容受限制,内容 专业康复 社区康复管理系统 复杂 相对简单康复技术 高 低人际关系 较淡薄 较稳定和谐患者状态 被动 主动专业性 专业性强 一专多能服务人员 医护人员 康复人员效果 相对短期 持久受益面 小 大康复费用 高 低,（三）社区康复服务的目标,确保病、伤、残者能够得到身心康复确保病、伤、残者能够获得同等的服务与机会确保病、伤、残者能够完全融入所在社区与社会中,（四）社区康复服务的网络与管理,管理资源 县区级街道各级政府的领导和指导技术资源 三级组织结构、服务中心、区医院康复科、康复中心及本社区居的退休康复医学技术人员。信息资源 国内外关于社区康复的所有网络资源、杂志、刊物图书等。经济资源 政府拨款，社会保险局、残联及社区事业单位或者个人形式的资助，患者本人支付等,二、 社区康复护理,社区康复护理(community-based rehabilitation nursing ) 将整体护理融入社区康复，在康复医师的指导下，以家庭为单位，以健康为中心，以人的生命为过程，社区护士依靠社区内各种力量，对社区伤残者进行护理。精髓：社区组织、参与、训练、依靠、受益。,（一）基本概念,（二）康复护理的对象和范围,对象 残疾者、老年人、慢性病患者和疾病恢复期范围临床各科伤病以人为中心、整体护理以恢复功能障碍为主,残疾人 由于先天缺陷或后天伤病致使机体、精神、感官、交流器官、智力等方面的功能比同年龄、同教育程度和同等工作经验的人低的一种状态。,WHO按残疾性质、程度和影响，把残疾分： 残损 残疾 残障,（三）社区康复的特点,服务范围广服务形式灵活服务对象参与性强以全面康复为目标,（四）社区康复的特点,功能训练贯穿全程重视心理康复注重与实际结合协作精神,功能训练室,第二节 社区康复护理内容与技术,社区康复护理工作内容常用的康复护理技术,开展社区康复护理现状调查，预防残疾发生开展社区康复护理服务观察和记录预防继发性残疾和并发症康复训练训练患者“自我康复护理”能力辅助器材的使用指导及训练心理护理协助社区康复转介服务,一、社区康复护理工作内容,二、常用的康复护理技术,康复护理环境体位及体位变换排泄功能训练,（一）环境,常用的基本体位有仰卧位患侧卧位 健侧卧位,（二）体位及体位变换,仰卧位,双足紧蹬足底板防止足下垂臀部外侧垫小枕防髋关节外旋畸形两膝部及髋关节置伸位，防止关节屈曲性挛缩 肩部外展90，肘伸直或弯曲，腕伸直，手指与指间关节部分屈曲，拇指外展，如握小布卷，保持腕关节及手的功能位置,患侧在下，健侧在上，后背用枕头支撑； 患臂前伸，前臂外旋，指关节伸展； 患侧髋关节略后伸展，膝关节微屈； 健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。健侧上肢放在身上，避免放在身前。有助防治痉挛。,（2）患侧卧位:,健侧在下，患侧在上; 头部垫一枕头，胸前放一枕头； 患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展而放在胸前的枕上。患腿髋关节自然屈曲向前，放在身体前面的另一支撑枕上。,（3）健侧卧位:,图3 健侧卧位,减重行走训练,利于促进全身血液循环和增进感觉输入 预防压疮和肺炎、尿路感染，关节变形、肢体挛缩， 肌肉萎缩等并发症 不断变化体位可使肢体的屈伸肌张力达到平衡，预防 痉挛模式出现。,体位变换的康复意义,助行架用于辅助行走训练,轮椅是残疾人使用最广泛的辅具，按处方配置和使用轮椅。轮椅要求有坚固、易收藏、易搬动，便于操纵和控制的特点。,轮椅训练,轮椅处方,座位宽度：是两侧股骨大转子间最大距离加5cm座位深度：是后臀至小腿腓肠肌后缘之间的水平距离减去57 cm座位高度：足跟到腘窝的距离加上5cm靠背高度：座面至腋窝距离减去10cm。颈椎高位损伤者应选高靠背，座面至肩部的距离。,（三）排泄功能训练,盆底肌肉训练间歇导尿术诱发排尿屏气法手压法排尿习惯训练,1.排尿功能训练,盆底肌肉训练,深呼吸数次，全身放松收缩肛门、阴道、尿道，盆底肌以外的腹部、腿 部肌肉放松，此时有种盆底肌向上提起的感觉吸气持续10秒，呼气时放松，重复10次每日5-10次姿势：仰卧位、站立位、坐位；均需双足与肩等 宽分开，肩部、腹部放松；3种姿势交替使用盆底肌锻炼大约在坚持1个月左右才能见到效果,间歇导尿,目前公认的解决排尿障碍的较好方法能使患者摆脱导尿管，并使膀胱和尿道括约肌周期性扩张、收缩，尿液得以排空，从而使膀胱和尿道维持正常的生理状态根据残余尿按1-2-3-4系统执行100ml（加减50ml），1次/日200ml，2次/日300ml，3次/日400ml，4次/日24h)的神经功能缺陷的临床综合征。“四高”特点：发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高,脑卒中分类,缺血性,出血性,脑梗死（缺血性）,脑血栓形成,脑栓塞,脑室内出血,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血 是指颅内血管破裂，血液进入蛛网膜下腔占出血性卒中的20%,运动功能障碍感觉功能障碍共济失调认知功能障碍言语功能障碍摄食和吞咽功能障碍日常生活障碍心理障碍,（一）常见功能障碍,（二）康复评定,脑损伤程度的评定运动功能平衡功能评定ADL评定生存质量评定,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,评定项目睁眼：1-4分肢体运动：1-6分言语表达：1-5分,评分标准8分为昏迷状态，为重度脑损伤9-12分为中度脑损伤13-15分为轻度脑损伤,1. 脑损伤程度的评定,2.运动功能评定,Brunnstrom法：临床常用（6级）上田敏法：12级Bobath法：太麻烦Fugl-Meyer法：科研常用,Brunnstrom 的6阶段评价法,3.平衡功能评定,三级平衡检测法Berg平衡评定量表平衡仪测定法,三级平衡检测法,I级平衡：静态平衡II级平衡：动态平衡（自动）III级平衡：动态平衡（他动）,Berg平衡测定量表,坐站无支撑站立足着地，无支撑坐位站坐床椅转移无支撑闭眼站立双足并拢，无支撑站立,上肢向前伸从地面拾物转身向后看转体360度用足交替踏台阶双足前后位，无支撑站立单腿站立,14项，0-4分/项，满分56分,平衡仪,4.日常生活活动能力评定(ADL),Barthel指数评定 进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便、上厕所、行走、上下楼梯、床椅转移,5.生存质量（QOL）评定,WHO-QOL100健康情况SF-36QWB,（三）康复护理措施,脑卒中康复护理分期,软瘫期：发病1-3周内痉挛期：软瘫期2-3周恢复期（后遗症期）：4-6月后遗症期：发病后1-2年,1. 早期康复：目的,预防并发症：压疮、呼吸道和泌尿系感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形等尽快从床上的被动活动过渡到主动活动为主动活动训练创造条件尽早开始床上的生活自理为恢复期功能训练作准备,早期康复治疗手段,体位治疗超短波疗法被动运动气压治疗,起立床站立按摩治疗针灸治疗矫形器疗法,抗痉挛体位,患侧卧位,患侧在下，头枕枕头，后背用枕头支撑患侧上肢前伸，手心向上患侧下肢伸展，膝关节微屈健侧上肢自由位，下肢呈迈步位并放置在枕头上,健侧卧位,健侧在下，头枕枕头患侧上肢用枕头垫起，上举100度患侧下肢屈髋、屈膝，并用枕头垫起健侧肢体自由位,仰卧位,头枕枕头，患侧肩部和臀部用枕头支撑头稍转向患侧，患侧上肢伸展，下肢稍屈曲尽量少用该体位,超短波疗法,部位：头部剂量：无热或微热时间：10-15min/次次数：1-2/日,气压治疗,压力：60-130mmHg时间：每次18分钟次数：2-4次/日,起立床站立,时间：30-45min/次次数：1/日注意：防止直立性低血压,手法治疗,时间：30-45min/次次数：2-4次/日,针灸治疗,头针、体针均可通常需要电针,矫形器疗法,丁字鞋：防止足下垂,足下垂矫形器,2.恢复期康复,发病后1-3月是康复治疗的最佳时期目的：改善步态，恢复步行能力增强肢体协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能重视心理、社会及家庭环境改善，使患者重返社会,患者仰卧，双手叉握，患手拇指压在健侧上双上肢伸直，指向天花板，下肢屈曲双上肢向患侧摆动，借助惯性带动身体翻向患侧健侧下肢跨向前方，调整为患侧卧位,向患侧翻身训练,向健侧翻身训练,患者仰卧，用健侧脚勾住患侧小腿借助惯性带动身体翻向健侧,自己坐起,从床转移到椅子,训练患腿向前迈步,3.后遗症期康复,发病1年后目的：防止废用综合征：肌肉萎缩、骨质疏松、直立性低血压、静脉血栓形成、尿结石、认知障碍加重等弥补功能缺陷：使用轮椅、拐杖、偏瘫行走器、自助具等,自助具,帮助患者能够省力、省时地完成一些原来无法完成的日常生活活动，增加生活独立性的辅助装置举例：穿衣棍、长柄发梳或牙刷、长臂拾物器、加粗笔、电子交流辅助设备等,二、脊髓损伤患者的社区康复护理,脊髓损伤（SCI)的原因：外伤性非外伤性,脊髓的原始损伤 局部畸形,脊髓节段,脊髓全长分为31节脊髓节段与椎骨的对应关系, 脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大，分别发出支配上肢和下肢的神经根，颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平,（一）主要功能障碍,运动功能障碍肌力改变肌张力改变反射功能改变感觉功能障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍并发症：泌尿系感染、深静脉血栓、关节挛缩、压疮、疼痛,1、感觉障碍： 病变节段以下感觉障碍,2、运动障碍： 1、脊髓休克期： 弛缓性瘫痪 一般为1-2周,3、括约肌功能障碍 脊髓休克期尿潴留 （无张力性膀胱 ） 圆锥部骶髓或骶神经根损伤尿失禁 4、自主神经功能障碍 皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等。,（二）康复评定,ASIA残损指数SCI平面评定感觉检查 运动检查心理功能测定ADL评定,ASIA残损指数,A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留C：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级E：正常：运动、感觉功能正常,SCI平面评定,神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面） 感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段 运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力4级的神经节段 感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同,感觉检查,身体两侧各自的28个皮区关键点每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级除对两侧关键点检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性,运动检查,身体两侧各自10对肌节中的关键肌检查顺序为从上向下除下面肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），用于判断是否为完全性损伤C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌） L2-屈髋肌（髂腰肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） L3-伸膝肌（股四头肌）C7-伸肘肌（肱三头肌） L4-踝背伸肌（胫前肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌） L5-长伸趾肌（拇长伸肌）T1-小指外展肌（小指外展肌） S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）,脊髓损伤康复目标基本确定,（三）康复护理措施,急性期的康复护理恢复期的康复护理并发症护理,急性期的康复护理,良肢体位体位变换呼吸及排痰训练关节被动活动排泄处理,增强肌力促进运动功能恢复坐位训练的护理转移训练的护理站立训练的护理,恢复期的康复护理,1、增强肌力促进运动功能恢复,增强肌力促进运动功能恢复：肌力I级时，给予辅助运动。肌力II级III级时，可进行较大范围的辅助运动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。肌力达IIIIV级时，可进行抗阻力运动。,病情重的患者可分为常坐位和端坐位训练，可在床上进行。应在康复医师的指导下协助患者完成坐位训练，包括坐位静态平衡训练、躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。在坐位平衡训练中，应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下