脊髓损伤后尿失禁的处理

脊髓损伤后膀胱功能的评定与训练,燕铁斌 教授，博士生导师,中山大学附属第二医院康复医学科,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,尿意膀胱充盈至200ml左右逼尿肌收缩尿道外括约肌松弛高级中枢对脊髓排尿中枢随意控制膀胱充盈到一定程度欲排尿时高级中枢解除抑制腹肌和膈肌收缩,正常排尿机制,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,完整的排尿反射弧,低位中枢：骶髓24,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,Bladder - Anatomy,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,骶髓以上损伤的排尿机制（反射性膀胱）,骶髓及以下损伤的排尿机制（自主性膀胱）,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,国际尿失禁协会(ICS) 制定的分型紧迫性尿失禁(Urge Urinary Incontinence,UI)真性压力性尿失禁(Genuine stress Urinary Incontinence GSI)混合性压力性/紧迫性尿失禁(Mixed Stress/Urge Urinary Incontinence MSUI)充溢性尿失禁(Overflow Urinary Incontinence)不稳定尿道(Unstable Urethra)完全性尿道关闭机能不全(Completely Lncompetent of Urethral Closure Mechanism)反射性尿失禁(Reflexic Urinary Incontenence),尿失禁类型,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,紧迫性尿失禁(UI)有强烈尿意，有意识抑制排尿又不能控制而尿液漏出。运动紧迫性尿失禁(Motor UI)感觉紧迫性尿失禁(Sensory UI)真性压力性尿失禁(GSI)腹压突然升高(咳嗽、运动等)时发生的不自主尿流溢出，此时无逼尿肌收缩或膀胱壁的张力增加。,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,充溢性尿失禁膀胱内尿液的过度充盈，致使膀胱内压力超过尿道阻力，尿液不自主地呈滴状益出。不稳定尿道储尿期，尿道压力突然发生自主性或诱发性下降。幅度15cmH2O而发生漏尿,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,完全性尿道关闭机能不全尿道括约肌解剖缺损，尿道关闭压呈持续负值，膀胱压正常，尿液持续性溢出，又称括约肌缺损性尿失禁。反射性尿失禁中枢神经系统病变引志的以逼尿肌反射亢进作为主要动力的尿失禁。,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,充盈性膀胱压力测定(FCMG)确定膀胱源性尿失禁最主要的依据膀胱压(Pves)腹压(Pabd)逼尿肌压(Pdet)膀胱顺应性(Compliance P/V)膀胱容量及残余尿量,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,静态尿道压力图(SUPP)确定尿道源性尿失禁的主要依据后尿道各段长度最大尿道压最大尿道关闭尿道关闭面积,膀胱尿道同步测压同步测定膀胱压及尿道定点压力观察膀胱压及尿道压改变之间的关系计算尿道压,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,漏尿点压力测定尿液从尿道口流出时的膀胱压力目前应用较广泛是尿失禁重要的尿动力学检查方法之一,其它检查尿动力学电视膀胱尿道造影动态B超、CT及MRI尿道外括约肌肌电压力/流率同步测定,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,定义 调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统受到损害而引起的膀胱及尿道功能障碍病因 外伤是神经源性膀胱最常见的原因，包括脊髓损伤和颅脑外伤合并脊髓损伤 椎体原发性肿瘤以及继发性骨转移引起的脊髓损伤,神经源性膀胱：概念,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,神经源性膀胱：分类,根据脊髓损伤水平上运动神经源性、下运动神经和混合性根据逼尿肌反射（临床意义）逼尿肌反射亢进（少量残余尿或无残余尿量急迫性尿失禁）尿道闭合压力增高尿道闭合压力正常尿道闭合压力减低逼尿肌无反射（残余尿过多，尿潴留）尿道闭合压力增高尿道闭合压力正常尿道闭合压力减低,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,神经源性膀胱：表现,综合临床表现排尿异常表现为尿潴留和尿失禁（反射性和用力性尿失禁）尿路外症状和体征排便功能障碍和性功能障碍等尿路并发症：反复尿路感染肾积水尿路结石等不同损害部位的临床表现骶上神经损伤逼尿肌反射亢进、逼尿肌尿道外括约肌协同失调等骶髓及以下损伤自主性膀胱等,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,神经源性膀胱：评定,目的明确神经源性膀胱的诊断是否存在泌尿系感染及肾功能情况是否存在下尿路感染对神经源性膀胱进行分类常规检查项目 尿常规、细菌学培养尿量测定（每次排尿量、每天排尿量及残余尿量）肾功能测定（血、尿尿素氮、肌苷及电解质等） X线检查（腹部平片及尿路造影等） 膀胱镜检查 超声波检查（了解肾、输尿管、膀胱以及残余尿、肾积水情况）尿流动力学检查,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,特殊试验,冰水试验向膀胱内注入无菌冰水60ml，如引起反射收缩，并将尿管排出，说明是上运动神经元病损球海绵体肌反射刺激男性龟头或女性阴蒂，观察肛门收缩现象阳性则是上运动神经原性膀胱阴性是下运动神经原性膀胱肛门反射肛门指检,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,间歇导尿优点,使膀胱习惯于有节律的充盈与排空，防止痉挛避免膀胱容积过小，有利于向反射性膀胱发展上运动神经元损伤反射性膀胱逐渐形成后，应使患者注意膀胱充盈先兆，即交感神经亢进的症状，注意寻找“板机点”下运动神经元损伤训练其定时用力屏气，使腹部加压以利于排尿,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,间歇导尿术,间歇无菌导尿术严格无菌操作间隔时间 48小时饮水量: 16002000ml/日 200ml/2hr间歇清洁导尿术所需物品 导尿管、生理盐水、棉花球、 湿纸巾、量杯、污物袋和镜子（女性患者）操作程序肥皂洗手适当体位湿纸巾抹手尿道口清洗取尿管、涂凝胶插管引流小便记录小便量,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,间歇清洁导尿程序,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,清洁导尿洗手程序,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,导尿后将尿管放在盒中待洗,先洗盒盖，冲干净放在一边,在水龙头下冲洗导尿管,把已冲洗的导尿管放在盒盖上,清洗干净盒子,用纸巾抹干盒子,用纸巾抹干导尿管,把已抹干的导尿管放在盒子里,抹干盒盖,把盒子盖好，留待下次导尿时用,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,间歇导尿注意事项,教会患者或家人导尿术及确定导尿次数6次/日开始，逐渐减少导尿前可尝试自解小便，了解自解能力导尿时如有少量出血，一般无大防碍，但如有 大出血时要及时就医记录导尿量500ml时，缩短两次导尿间隔 时间300ml时，可延长间隔时间如果突然发烧、下腹痛或尿失禁可能有尿路感染，进一步诊治,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,寻找身体触发点，刺激排尿下腹大腿内侧耻骨处敲击或冰敷刺激排尿自行牵拉阴毛触发排尿,将手掌放在膀胱区上面触摸到膀胱底部后缓缓向下压挤中间，不要停顿或放松禁用痉挛性膀胱膀胱输尿管返流,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,膀胱区对置无微热量15-20min,qd,膀胱区并置或骶尾部并置20min,qd,电针,盆底肌肉电刺激,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,非植入式盆底电刺激,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,骶部电刺激电极放在骶部,盆底肌直接电刺激肛门电极插入肛门内阴道电极插入阴道内以直接刺激尿道周围括约肌,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤后尿失禁疗效观察,对象18例脊髓损伤患者完全性6例，不完全性12例15例男性，3例女性年龄平均32.55.3岁脊髓损伤平均7.5月治疗时将盆底肌肉刺激器插入直肠(男性)阴道（女性）,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,刺激参数,同周期模式20-30Hz，不对称双向方波，波宽0.2ms波升（ramp)：2s刺激5s，间隔（休息）10s刺激强度分为10个等级1级强度最小，10级最大，治疗时以患者的最大耐受为标准如果患者刺激的局部存在感觉减退，则最初几次的治疗强度为4-5级，逐渐加大时间每次治疗30min，每天1次，每周5天，连续治疗23个月,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,观指标察,拨尿管成功率拔尿管后的排尿次数及尿量残余尿测定,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,结果,全部留置尿管的患者治疗2-3周后均拨出尿管治疗8周后，12例每日自排尿次数大于自流尿次数总尿量无明显变化,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,1例外伤性高位颈椎损伤（C3-4）男性患者使用盆底肌肉电刺激（直肠内）治疗后排尿控制能力的变化,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,结论,盆底电刺激对脊髓损伤后膀胱功能的调控具有良好的临床疗效,燕铁斌,等.盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤后尿失禁疗效观察.中华物理医学与康复杂志，2005，27:286-288,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,皮下埋入电刺激接受器体外电刺激发生器信号传道括约肌用于治疗逼尿肌反射亢进患者,植入式电刺激,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,膀胱功能训练注意事项,训练前给患者必要的解释和心理支持设计饮水计划，定时定量饮水 200ml/2hr 16502000ml/日 饮水表持续导尿者间歇开放导尿管白天每小时开放导尿管一次入睡后可持续引流,中山大学附属第二医院康复医学科 脊髓损伤患者输出入量记录表,姓名 性别 年龄 住院号诊断,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,增强逼尿肌收缩的药物氨基甲酰甲基胆碱拟胆碱药，具有M样作用，对膀胱滑肌的选择性高，加强逼尿肌的收缩，用于治疗神经性尿潴留抑制逼尿肌收缩的药物普鲁本辛654-2丙米嗪增强膀胱颈及尿道收缩力的药物心得安Z米嗪抑制膀胱颈及尿道收缩力的药物高特灵,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,肉毒毒素注射,膀胱逼尿肌多点注射适用于逼尿肌功能亢进者抑制突触前膜乙酰胆碱释放阻断神经肌肉传导引起注射肌肉的无力甚至松弛性麻痹持续3-4个月或更长，半年后效力逐渐减弱,中山大学附属第二医院康复医学科Dr.Y,神经阻滞,阻断外部刺激引起的脊髓反射及躯体神经反射促使逼尿肌与外括约肌及盆底肌的功能达到平衡改善尿频尿急和急迫性尿失禁的症状适用于各种逼尿肌反射亢进性神经源性膀胱骶神经阻滞 选择S2S4骶神经根阻滞骶3神经根阻滞可抑制膀胱逼尿肌反射亢进骶2神经根阻滞对括约肌痉挛有一定疗效,神经切断术,适用于,尿肌反射亢进膀胱容量小急迫性尿失禁患者尿道外括约肌痉挛,中山大