理论课一

理论课,耳鼻咽喉头颈外科学 第6版,耳鼻咽喉头颈外科学,耳鼻咽喉头颈外科学(otolaryngology_ head & neck surgery)由耳鼻咽喉科学逐步演变发展而来，是研究听觉、平衡、嗅觉诸感觉器官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的临床医学二级学科。,现代耳鼻咽喉头颈外科的形成、发展和现状,1819世纪，欧洲，专科医师及诊所。20世纪20年代，欧美等，耳鼻咽喉科。20世纪60年代，北美，耳鼻咽喉头颈外科。,中国耳鼻咽喉头颈外科,1911年，独立的耳鼻科出现。20世纪2040年代，“五官科”（口腔科、眼科、耳鼻咽喉科）。20世纪50年代初开始逐步独立为耳鼻咽喉科。近些年来，越来越多的医院陆续更名为鼻咽喉头颈外科。,耳鼻咽喉头颈外科学的范畴,现代耳鼻咽喉头颈外科学的范畴包含耳鼻咽喉、气管、食管及其相关的头颈区域外科学的全部内涵。,鼻的应用解剖学,外鼻 鼻的构成： 鼻腔 鼻窦,外鼻,外观及各部名称骨及软骨支架皮肤特点静脉回流,外鼻皮肤的特点,鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮肤较厚，并与其下的脂肪纤维组织及软骨膜连接紧密，炎症时稍有肿胀即压迫神经末梢，痛感明显。鼻尖及鼻翼处皮肤含较多汗腺和皮脂腺，易发生痤疮、酒渣鼻和疖肿。,外鼻的静脉回流,外鼻的静脉主要经内眦静脉和面静脉汇入颈内静脉，但内眦静脉又可经眼上、下静脉与海绵窦相通。此外，面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎。临床上将鼻根部与上唇三角形区域称为“危险三角区”。,鼻腔,鼻前庭：前鼻孔鼻内孔 鼻腔 固有鼻腔：鼻内孔后鼻孔 （简称鼻腔）,鼻腔,顶壁：呈穹隆状，依次为鼻骨、额骨鼻突、筛板、蝶窦前壁构成。底壁：即硬腭的鼻腔面，前34由上颌骨腭突、后14由腭骨水平部构成。内侧壁：即鼻中隔外侧壁：后鼻孔：主要由蝶骨体、蝶骨翼突内侧板、腭骨水平部后缘、梨骨后缘构,鼻中隔,构成：由鼻中隔软骨、筛骨正中板和梨骨组成。软骨膜和骨膜外覆有粘膜。Little area ：鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛。该区即利特尔氏区，是鼻出血的好发部位，又称“易出血区”。,鼻腔外侧壁,鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的鼻甲，分别称为下、中、上鼻甲，其大小依次缩小约13，其前端的位置则依次后移约13。每一鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一空间，分别称为下、中、上鼻道。以中鼻甲下方游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟；在该水平以下，鼻甲与鼻中隔之间的腔隙则称总鼻道。,下鼻甲和下鼻道,下鼻甲后端距咽鼓管咽口仅115cm。下鼻道前分顶端有鼻泪管开口。下鼻道外侧壁前段（距下鼻甲前端约15cm处）下鼻甲附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针部位。下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有鼻鼻咽静脉丛。,中鼻甲,中鼻甲前部附丽于筛窦顶壁和筛骨水平板交接处的前颅底骨，中鼻甲后部附着在纸样板的后部（中鼻甲基板）中鼻甲基板将筛窦分为前筛和后筛。中鼻甲常见的变异包括中鼻甲气化和中鼻甲反向弯曲等。中鼻甲后端附着处的后上方为蝶腭孔所在位置。,中鼻道,在中鼻道外侧壁有钩突、筛泡、半月裂孔（二维裂隙）、筛漏斗（三维空间）、额隐窝、额窦开口、前组筛窦开口、上颌窦开口,窦口鼻道复合体（OMC),以筛漏斗为中心的一组解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等，称之为“窦口鼻道复合体”（ostiomeatal complex),OMC的病理生理学意义,OMC区域局限性的阻塞即可导致相邻鼻窦广泛而严重的病变。以该理论为基础建立的功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）的原则是，通过微创手术，解除鼻窦窦口的机械性阻塞，借助鼻腔及鼻窦正常的粘液纤毛清除功能，恢复鼻窦窦口正常的通气、引流及鼻腔、鼻窦粘膜的功能，从而解决广泛的鼻窦病变。,上鼻甲和上鼻道,上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝，是蝶窦开口所在。上鼻道有后组筛窦的开口。,鼻腔粘膜,嗅区粘膜 鼻腔粘膜： 呼吸区粘膜,嗅区粘膜,分布在鼻腔顶中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。内含嗅细胞及嗅腺。,呼吸区粘膜,鼻腔前13为鳞状上皮、移行上皮和假复层柱状上皮，后23为假复层纤毛柱状上皮。所有柱状上皮表面均有维绒毛（保湿），纤毛朝向鼻咽方向摆动。粘膜下层具有丰富的粘液腺和浆液腺（粘液毯）。,鼻粘膜血管的特征,内皮基膜不连续（利于物质交换）。小动脉壁缺乏弹力层（对化学物质的作用敏感）。毛细血管与小静脉之间形成海绵状血窦（利于反射性膨胀）。有多种免疫活性细胞，如浆细胞、淋巴细胞、肥大细胞等。,鼻腔血管（动脉）,筛前动脉：前、中筛窦，额窦 鼻腔外侧壁和鼻中隔眼动脉（颈内） 的前上部 筛后动脉：后筛，鼻腔外侧壁 和鼻中隔的后上部,鼻腔血管（动脉）,外侧支（鼻后外侧动脉） 蝶腭动脉 后下部和鼻底上颌动脉 内侧支（鼻腭动脉鼻（颈外） 后中隔动脉） 中隔后下部 眶下动脉 鼻腔外侧壁前段 腭大动脉 鼻中隔前下部,鼻腔血管（动脉）,面动脉上唇动脉：参与利特尔动脉丛（颈外） （中隔支）,鼻腔血管（静脉）,鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛，称克氏静脉丛。老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，称吴氏鼻鼻咽静脉丛。,鼻腔的淋巴,前13的淋巴汇入耳前淋巴结、腮腺淋巴结及颌下淋巴结。后23的淋巴汇入咽后淋巴结及颈深淋巴结上群。,鼻腔的神经,嗅神经：分布于嗅区粘膜。嗅细胞中枢突汇集成多数嗅丝穿经筛板上的筛孔抵达嗅球。感觉神经：来自三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的分支。自主神经：交感神经来自颈内动脉交感神经丛组成的岩深神经，副交感神经来自面神经分出的岩浅大神经，两者在翼管内组成翼管神经，经蝶腭神经节后入鼻腔。,鼻腔的神经,眼神经鼻睫神经筛前、筛 三叉神经 后神经 上颌神经蝶腭神经鼻后上外、 内侧支 眶下神经 腭神经 鼻腭神经 鼻后下神经 腭前（大）神经,鼻窦,额窦 前组鼻窦 上颌窦 前组筛窦 筛窦 后组筛窦 后组鼻窦 蝶窦,上颌窦（平均容积为13ml）,前壁：尖牙窝、眶下孔。 后外壁：与翼腭窝和颞下窝毗邻。 内侧壁：即鼻腔外侧壁的下部。上颌窦 裂孔，上颌窦自然窦口(平均28mm)，鼻囟门。 上壁：即眼眶的底壁。 底壁：即牙槽突。与第二双尖牙和第一、二磨牙关系密切。,筛窦（筛迷路）,筛窦气房视其发育程度不同而异，从417个到1830个不等。筛窦被中鼻甲基板分为前组筛窦和后组筛窦。前组筛窦开口引流于中鼻道，后组筛窦开口引流于上鼻道。,筛窦,外侧壁：即眼眶内侧壁，由泪骨和纸样板（平均厚度02mm）构成。内侧壁：即鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。顶壁：其内侧与筛骨水平板连接，其外侧与眶顶延续，筛顶上方即为颅前窝。筛顶与筛板的连接有两种类型。筛前动脉。,筛窦,下壁：即中鼻道外侧壁结构，入筛泡、钩突和筛漏斗等。前壁：由额骨筛切迹、鼻骨嵴和上颌骨额突构成。额隐窝，鼻丘气房。后壁：即蝶筛板，与蝶窦毗邻。解剖变异大，蝶筛气房（Onodi cell)，视神经结节，颈内动脉压迹，蝶上气房(suprasphenoid cell）。,额窦,额窦位于额骨的内板和外板之间，左右各一。前壁：为额骨外骨板，较坚厚，含骨髓。后壁：即额骨内骨板，较薄，为颅前窝前壁的一部分。底壁：为眼眶顶壁（外34）和前组筛窦的顶壁，内壁：为两侧额窦的中,额窦,额窦开口位于其窦底，经鼻额管（有时并不存在，仅为一狭窄部）引流至额隐窝。额隐窝在中鼻道的开口可因钩突的解剖位置不同而异。如果钩突最上部内转与中鼻甲融合，或向上延伸直接连接筛顶，此时额隐窝将直接开口在筛漏斗；如果钩突最上部向外延伸至纸样板，完全分隔筛漏斗和额隐窝，使筛漏斗的最上部成为盲端，此时额隐窝将直接开口在钩突和中鼻甲之间的中鼻道。,蝶窦,居蝶骨体内，左右窦腔其大小、形态多不对称。根据其气化及发育程度，分为甲介型、鞍前型和鞍型。,蝶窦,外侧壁：与颅中窝、海绵窦、颈内动脉（下） 和视神经（上）毗邻。顶壁：为蝶鞍。前壁：参与构成鼻腔顶的后段和筛窦的后壁。上方近鼻中隔处为蝶窦自然开口。后壁：骨质较厚，毗邻枕骨斜坡。下壁：即后鼻孔上缘和鼻咽顶。,鼻骨骨折,鼻外突出于面部中央，受外伤机会较多，易发生鼻骨骨折(fracture of nasal bone)。暴力的大小和方向决定骨折的类型。临床可见单纯鼻骨骨折、或合并其它颌面骨和颅底骨的骨折，如鼻根内眦部受伤使鼻骨、筛骨、眶壁骨折，出现所谓“鼻额筛眶复合体骨折”。,临床表现,常见的症状和体征：局部疼痛（触痛）、肿胀、鼻出血鼻部畸形（鼻梁变宽、鞍鼻、鼻梁歪斜）可以出现的症状和体征：皮下气肿（鼻粘、骨膜和鼻泪器粘膜撕裂伤）鼻塞（鼻中隔骨折、脱位、血肿）,诊断,病史（外伤史）。临床检查（鼻部畸形、明显触痛）。鼻骨正侧位X线片或CT有助于判断鼻骨骨折的位置及类型。,治疗,应在伤后的23小时内处理，一般不宜超过14天。闭合性鼻骨骨折，无错位者无需复位，有错位者应行骨折复位。开放性鼻骨骨折，应争取一期完成清创缝合与鼻骨骨折的复位。粉碎性鼻骨骨折，缝合固定（局部钻孔、贯穿缝合、金属板固定），鼻腔填塞等。,脑脊液鼻漏,脑脊液经颅前窝底、颅中窝底、或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液漏可经咽鼓管流到鼻腔，称为脑脊液耳鼻漏。,脑脊液鼻漏的分类,外伤性最多见，包括意外伤和医源性损伤。非外伤性较少见，如肿瘤、脑积水、先天性畸形、局部萎缩、颅骨骨髓炎等。自发性脑脊液鼻漏，又名原发性脑脊液鼻漏，最为罕见。,脑脊液鼻漏的诊断,确定是否为脑脊液鼻漏：外伤时血性液体自鼻腔流出，痕迹的中心呈红色而周边清澈者。鼻孔流出无色液体干燥后不呈痂状，在低头用力、压迫颈静脉等情况下有流量增加者。确诊依靠葡萄糖定量分析，其含量需在17mmolL（30mg）以上。,脑脊液鼻漏的诊断,漏孔定位：根据临床表现判断大致的位置。结合辅助检查进行漏孔的准确定位。如鼻内镜法、粉剂冲刷法、X线平片、椎管内注药法、CT脑池造影法等。,脑脊液鼻漏的治疗,保守治疗：降低颅压和预防感染。手术治疗：适应证：长期不愈，保守治疗无效者。伴有气脑、脑组织脱出、颅内异物者。由肿瘤引起者。合并反复发作的化脓性脑膜炎者。,脑脊液鼻漏的治疗,手术方法：分颅内法与颅外法，颅外法又分鼻内法和鼻外法。鼻内法：鼻内镜脑脊液鼻漏修补法。适用于筛骨水平板、筛窦顶及蝶窦处的脑脊液鼻漏。鼻外法：额窦脑脊液鼻漏修补法。适用于额窦后壁处的脑脊液鼻漏。,鼻疖,鼻疖是指鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺的局限性急性化脓性炎症。主要致病菌：金葡菌。诱因：鼻前庭皮肤损伤 继发于鼻前庭炎 机体抵抗力低（如糖尿病）,临床表现,局部红肿热痛，疼痛剧烈。有时伴低热、全身不适及颌下或颏下淋巴结炎。 初期局限红肿，逐渐隆起，周围组织发硬、发红；成熟后疖顶部出现黄白色脓点，约在一周内疖肿自行溃破，排出脓栓而愈。,诊断及鉴别诊断,诊断：根据临床症状和体征，诊断不难。鉴别诊断： 鼻前庭炎 鼻部丹毒（乙型溶血性链球菌） 鼻前庭皲裂 鼻前庭脓疱疮,并发症,鼻翼或鼻尖部软骨膜炎上唇及面颊部蜂窝织炎眼蜂窝织炎海绵窦栓塞：寒颤、高热。头痛。患侧眼睑及结膜水肿、眼球突出、固定、视力下降、甚至失明，眼底静脉扩张和视盘水肿。,治疗,疖未成熟者：软膏，抗生素。疖已成熟者：待其自破或腐蚀脓头，亦可挑破脓头钳出脓栓。务必不要切及周围浸润部分，切忌挤压。疖溃破后：清洁消毒，涂软膏保护伤口。合并海绵窦感染者：足量抗生素，眼科和神经科会诊。,慢性鼻炎,慢性鼻炎（chronic rhinitis）是鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。临床特征：鼻腔粘膜肿胀、分秘物增多、无明确致病微生物感染、病程持续数月以上或反复发作。是一常见病。,病因,局部因素：急性鼻炎鼻腔及鼻窦慢性疾病临近感染性病灶鼻腔用药不当或过久,病因,职业及环境因素：全身因素：全身慢性疾病营养不良内分泌或失调其他因素：,病理及分型,单纯性：血管扩张和通透性增加，炎细胞浸润，粘液腺分泌增加。肥厚性：早期与单纯性相似。晚期发展为粘膜、粘膜下层、甚至骨膜和骨质的局限性或弥漫性纤维组织增生、肥厚。单纯性可发展、转化为肥厚性,临床表,慢性单纯性鼻炎治疗,原则：根除病因，恢复鼻腔通气功能。病因治疗：不可忽视。局部治疗：鼻内用减充血剂：可选用盐酸羟甲唑啉喷雾剂，连续应用不宜超过7天，若需继续使用，则需间断35天。应避免使用麻黄素滴鼻，若不得不用，应间断使用。禁用滴鼻净。,慢性单纯性鼻炎的治疗,鼻内用糖皮质激素：具有良好的抗炎作用，并最终产生减充血效果。可根据需要较长期应用。清洗鼻腔：封闭治疗：迎香穴、鼻通穴、鼻堤或下鼻甲。,慢性肥厚性鼻炎的治疗,保守治疗：早期同单纯性。对减充血剂不敏感者可采用下鼻甲硬化剂注射。亦可采用激光、冷冻、微波及射频等治疗。手术治疗：下鼻甲粘膜部分切除术，原则上切除部分不应超过下布甲的13。下鼻甲粘骨膜下切除术。,萎缩性鼻炎,萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis）是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性炎症。临床特征：鼻粘膜萎缩、嗅觉减退或消失、鼻腔多量结痂形成，严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩。女性多见,病因,原发性：目前尚未清楚。继发性：慢性鼻炎、鼻窦炎高浓度有害粉尘、气体的持续刺激多次或不适当鼻腔手术（包括放疗）鼻特殊传染病,症状,鼻塞鼻、咽干燥鼻出血嗅觉丧失恶臭（臭鼻症）头通、头昏,检查,外鼻：自幼发病者，鼻梁宽平（鞍鼻）。鼻腔：鼻粘膜干燥，鼻腔宽大，鼻甲缩小（尤以下鼻甲为甚），鼻腔内大量脓痂充塞，黄色或黄绿色。若病变发展至鼻咽、口咽和喉咽部，亦可