医院感染微生物学

1,医院感染学- 医院感染微生物学,检验科副主任 张毕明,2,3,4,1928年，青霉素的问世开创了抗感染治疗的神奇时代,5,6,7,恩格斯说：“我们不要过分陶醉于人类对自然界的胜利。对于每一次这样的胜利，自然界都报复了我们”。,8,多重耐药菌株全球医院广泛流行,9,10,医院感染暴发事件,11,(1)1992年9月,昆明市延安医院发生26名新生儿痢疾杆菌感染，死亡10名。 (2)1993年3月,黄山市人民医院发生14名新生儿柯萨奇病毒感染，死亡9名。,12,（3） 1993年9-10月间，发生在沈阳市妇婴医院产房的新生儿死亡事件，令人痛心疾首！,短短几十天，竟先后有46名婴儿突然发病。患者表现为发热、拒乳、反应差、黄疸、休克及心肝肾出现凝血功能障碍等症状和体征，其中15名死于非命！,经国家卫生部派出的专家小组调查证实，这是一起严重的医院感染，“血案”的凶手是柯萨奇病毒，传染源是一位产妇。,13,(4)1998年4至5月，深圳市妇儿医院共做剖腹产手术292例，发生手术切口龟型分枝杆菌脓肿亚型感染166例(56.85%)。,14,15,（5）宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。丁香园（/bbs）网友说：手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染,16,17,18,19,20,2003年暴发流行的严重急性呼吸综合征（SARS）。 截止2003年6月底，我国共报告SARS临床病例5327例，死亡348例，其中，医务人员感染率高达20%。,21,埃博拉是人类迄今未能征服的致命杀手，是世界医学界面对的一道难以解读的“哥德巴赫猜想”。美国传染病专家海曼,极度恐慌1995（以非洲真实的埃博拉病毒传播情况为背景拍摄的科幻动作惊悚片）,游戏中幻想的埃博拉患者活死人状态,极度恐慌1995（以非洲真实的埃博拉病毒传播情况为背景拍摄的科幻动作惊悚片）,22,埃博拉病毒感染者尸体部分残骸,23,我国医院感染的感染率,感染率 911住院病人发生医院感染病人死亡率 无感染 / 有感染 1.7 / 14.9 绝对危险差值住院天数延长 19.4 / 44.9 25.6天/人医药费用增加 7666 / 22074 14408元/人,24,医院感染控制至关重要！,医院感染病原体慨念,种类分布,常见病原体,医院感染微生物学,25,第一节：医院感染病原体相关概念第二节：医院感染病原体种类、分布和特点第三节：医院感染常见病原体,26,1.正常微生物群？2.致病性微生物？3.条件致病性微生物?4.菌群失调?,概念,第一节：医院感染病原体相关概念,27,一、正常微生物群？,概 念,正常人的体表和与外界相通的腔道（眼结膜、口腔、鼻腔、肠道、泌尿生殖道等）黏膜中栖居着不同种类和数量及对人体无害而有益的微生物称为正常微生物群。 其中以细菌为主，其次：真、螺、原虫、病毒等，故将正常微生物群通称为正常菌群。,数 量,原核微生物：1014个对比：人体组织细胞：1013个,28,29,手面正常菌群,培养皿显示： 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌,某位护士的手印培养24小时后,30,手卫生,手是病菌播散的主要途径之一 医院感染80%是由手引起的,31,控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法,洗 手,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030,32,洗手 已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外),酒精类手消毒液是卫生保健的标准,33,检查时都用纸巾，过后该用啥用啥!干手机太慢，病人多来不及，白大褂最方便!,34,正常菌群 生理作用,生物拮抗作用,营养作用合成Vitc,免疫作用抗原性免疫,抗衰老作用抗氧化酶 抗肿瘤作用转化、激活抗癌,35,人体常见正常菌群,1、血液、组织、器官、胃：无2、皮肤、口腔、鼻咽腔、外耳道、眼结膜、肠道、尿道、阴道1、肠杆菌、非发酵菌、葡萄球菌、厌氧菌、奈瑟菌、非致病性分枝杆菌、棒状杆菌、部分真菌2、肺链、铜绿、破伤风、产气荚膜梭菌等,部位,菌类,36,37,肠道的正常菌群,健康幼年粪便涂片,健康青年粪便涂片,健康老年粪便涂片,38,39,40,41,42,43,二、致病性微生物？,概 念,能引起免疫力正常的人体感染的病原体。致病性物质：侵袭力、毒素传染病,44,三、条件致病性微生物？,概 念,由正常菌群在机体免疫功能低下、寄居部位改变或菌群失调等特定条件下引起机会性感染。,45,四、菌群失调？,概 念,体环境内正常菌群中各菌种间比例或数量发生超范围改变的状态。可引起二重感染或重叠感染。因素：广谱抗生素的不规范使用,46,淋病奈瑟菌,淋病奈瑟菌,47,脑膜炎奈瑟菌,48,肺炎链球菌,49,埃希菌属,大肠埃希菌,50,沙门菌属,伤寒沙门菌,51,鼠伤寒沙门菌,沙门菌属,52,临床上常见的菌群失调症有：耐药性葡萄球菌繁殖成优势菌而发生腹泻 变形杆菌和假单胞菌生长旺盛并侵入组 织发生肾炎或膀胱炎；白色念珠菌大量繁殖，引起肠道、肛门或阴道感染，也可发展成全身感染；小肠细菌过度繁殖导致消化不良,53,第二节 医院感染病原体的种类分布和特点,一、医院感染病原体种类和分布因素1、年代、区域、抗生素应用、医疗水平、院感控制、住院病人病种谱2、A链金葡G-杆菌G+球菌,54,30年代 G +为主 B群溶血性链球菌、葡萄球菌,病原体时间变化趋势,50年代 以耐药金葡萄球菌多见,60年代 G + G 、真菌,90年代 G +、新病原体HIV、条件致病菌如： MRSA、 VRE、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌,2010年代 PDR、PDP、鲍曼不动,55,大肠杆菌,不动杆菌,肺炎杆菌,绿脓杆菌,产超广谱-内酰胺酶（ESBL）革兰阴性杆菌。,第二节 医院感染病原体的种类分布和特点,56,耐异烟肼、利福平、链霉素等多重耐药结核杆菌（MDRTB）检出率高。,第二节 医院感染病原体的种类分布和特点,57,真菌感染亦逐年增长，至20世纪90年代中期已占病原体的20%，主要是白假丝酵母菌。,第二节 医院感染病原体的种类分布和特点,58,目前，医院感染的病原菌主要是：大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌和肺炎杆菌，其中革兰阴性杆菌感染发生率50%。,第二节 医院感染病原体的种类分布和特点,59,60,First cleaning, then disinfection (if appropriate),60,61,无生命的环境是病原体的储存库！,Recovery of MRSA, VRE, C.diff, CNS and GNR,62,63,64,二、医院感染病原体的特点：,（一）正常菌群、条件致病菌为主1、社区与院感均有：结核菌、沙门菌、志贺菌2、主要院感菌：凝阴葡、大肠、肺克等3、特点：毒力弱或无 选择性突变，毒力、耐药性增强,65, 免疫功能严重受损者 非特异免疫破坏,易感人群（4种）, 接受介入性操作的病人 天然屏障破坏, 长期使用广谱抗菌药者 菌群失调 耐药, 手术/住院时间长者 与感染正相关,66,二、医院感染病原体的特点：,（二）、多重耐药菌株为主 1、天然耐药菌 2、获得性耐药菌 3、耐药性传播 4、医护人员、病房、医院内传播,67,细菌耐药的现状,40年代纯化获得青霉素,60年代研制成第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,对抗耐药的新药的不断研制开发,细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大,几十年来抗生素的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,68,69,二、医院感染病原体的特点：,（三）、对环界抵抗力强 耐干、耐热、存活时间延长 铜绿假单胞菌在潮湿的环境和器械中生存 军团菌在下水管道系统、空调抽湿系统中寄生,70,第三节：医院感染常见病原体,71,医院感染的主要病原体,G+球菌金黄色葡萄球菌、MRSA、肠球菌G+杆菌李斯特菌 棒状杆菌G-杆菌 肠杆菌科变形杆菌、克雷伯菌、鼠伤寒沙门菌、 沙雷氏菌、埃希氏菌、其它肠杆菌等 非发酵菌（铜绿）假单胞、霍尔德菌、 窄食单胞、（鲍）不动杆菌、黄杆菌 产碱杆菌等厌氧菌类杆菌、艰难梭菌、产气荚膜梭菌,72,医院感染的主要病原体,分枝杆菌结核、非结核分枝杆菌军团菌嗜肺 真菌酵母型：假丝酵母、隐球菌、组织胞浆菌 霉菌：曲霉、毛霉、根霉、癣菌病毒呼吸道V：流感、SARS 肠道V：脊灰、EV71、柯萨齐、埃可 肝炎V ：甲、已、丙 疱疹V：单疱、水-带、CMV、EB 逆转录V：HIV,73,第三节医院感染常见病原体,一.革兰氏阳性菌：（一）.葡萄球菌属是ICU血液感染和肺部感染最常见的病原菌医院感染最常见:凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌凝固酶阴性的表皮葡萄球菌,74,葡萄球菌,链球菌,肺炎链球菌,脑膜炎奈瑟球菌,淋病奈瑟球菌,G +,G +,G +,G,G,化脓性感染食物中毒烫伤样皮肤综合征毒性休克综合征,化脓性感染猩红热风湿病亚急性细菌性心内膜炎,大叶性肺炎中耳炎,流行性脑脊髓膜炎,淋病,75,76,金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌血浆凝固酶 + 溶血素 + 耐热核酸酶 + SPA + 卵磷脂酶 + 分解甘露醇 + 致病力 强 弱 无,77,78,原因：1.存在空气、水、食品、日常用品2.人体正常菌群如：鼻腔，通过直接接触或空气播散3.抵抗力强，耐热、干燥、耐药（多重）,79,近20年来，耐药性葡萄球菌感染不断多重耐药葡萄球菌包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA)2002年7月2003年1月四川华西医院ICU病房共发生金黄色葡萄球菌感染104例，其中MRSA100例，占95.3%,80,1.金黄色葡萄球菌感染部位：下呼吸道、外科伤口、导管相关感染、烧伤部位、泌尿道等下呼吸道感染原因：呼吸机导管、生物瓣膜的植入、人工关节,81,手术伤口感染原因：空气、接触曾发现：一名护士给MRSA肺部感染病人口腔护理手中检测到MRSA烧伤创面感染：初期金黄色葡萄球菌、以后铜绿假单胞菌增加解放军304医院报告：烧伤金黄色葡萄球菌感染，大比例多重耐药MRSAMRSA极易暴发流行,82,金黄色葡萄球菌耐药问题十分严重，报道：MRSA极易暴发流行MRSA引起的临床感染很难控制，对多种抗生素耐药，唯一敏感是万古霉素，近年报道对万古霉素敏感性逐年下降。,83,金黄色葡萄球菌感染,84,85,金黄色葡萄球菌引起的毛囊炎,86,MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）,87,摘自CDC. Available at: /ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.,ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*,* 资料来源 : NNIS系统。,MRSA在全球日益播散,88,MRSA在全球广泛流行1,1. Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32.,全球MRSA菌血症的比例不断增高2,我国？,89,MRSA超级细菌？,2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会中国MRSA的流行和危害可能超过美国2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,关注,90,1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6,导致院内MRSA感染升高的危险因素,既往使用过抗生素，特别是：氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎,如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析/血液透析静脉注射毒品,91,床旁标示,多重耐药菌监测,92,对MRSA有效的抗菌药物,糖肽类 万古（去甲万古）霉素 替考拉宁 Oritavancin 奥他凡星 Dalbavancin 达巴凡星 Telavancin利奈唑胺替加环素（Tigecycline）达托霉素（Daptomycin）,93,2.凝固酶阴性葡萄球菌（CNS),94,以表皮葡萄球菌为代表的CNS引起的医院感染又增加的趋势，普遍对甲氧西林耐药引起的感染：菌血症、败血症、心内膜炎、尿路感染等,95,（二）.肠球菌属肠道正常菌群的一部分，广泛分布于水、空气、尘埃。医院感染最常见：粪肠球菌危险因素：免疫功能低下、肿瘤、肾功能不全、糖尿病等引起的感染：尿路感染、肺部感染、菌血症、心内膜炎等,96,肠球菌属,35孵育18-24h后观察菌落，肠球菌在血琼脂平板上呈灰白色、不透明、表面光滑的小菌落，菌落周围可出现溶血环，也可无溶血环。,97,粪肠球、屎肠球肠道正常菌群尿路感染（ICU等导尿管）、肺部感染（COPD）、菌血症、心内膜炎、腹腔感染、脑膜炎VRE对除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、克林霉素、低浓度氨基糖苷类、复方新诺明天然耐药,98,VRE（耐万古霉素肠球菌）,99,医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率,*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.全国医院感染监控系统数据,关注,100,肠杆菌科细菌,埃希菌属：大肠埃希菌 Escherichia coli克雷伯菌属：肺炎克雷伯菌 Klebsiella pneumoniae肠杆菌属：阴沟肠杆菌 Enterobacter cloacae、 产气肠杆菌E. aerogenes沙雷菌属：粘质沙雷菌Serratia marcescens变形杆菌属：奇异变形杆菌Proteus mirabilis摩根菌属： 摩根摩根菌Morganella morganii枸橼酸杆菌属：弗劳地枸橼酸杆菌Citrobacter freundii沙门菌属：伤寒沙门菌Salmonella typhi志贺菌属：福氏志贺菌属Shigella flexneri,101,二.革兰氏阴性菌（肠杆菌科细菌）,（一.）变形杆菌引起泌尿道感染主要病菌之一，伤口、呼吸道感染；引起的新生儿脐带感染可致高度致死性菌血症和脑膜炎；是婴儿肠炎的病原菌之一,102,103,（二）克雷伯菌属存在于人与动物肠道、口咽；病房环境、医疗器械设备可被粪便直接或间接污染引起肺炎，形成脓肿及坏死，感染者多有严重基础疾病，使用过广谱抗菌素、激素、免疫抑制剂、侵入性操作等肺外感染：肠炎、婴儿脑膜炎、泌尿道感染及败血症。,104,手污染后，克雷伯菌可存活150分钟，护士与病人皮肤稍有接触即可获得100-1000个克雷伯菌用4%氯己定洗手可降低手上98100%的菌数。预防：防止粪便污染，病房环境的清洁卫生；手清洁消毒，侵入性操作严格消毒。,105,肺炎克雷伯菌的菌落特征（血琼脂平板）,106,（三）鼠伤寒沙门菌存在人消化道。随粪便排出，在外界环境中生存力强多侵及婴幼儿病房、慢性病与体弱的儿童，造成急性肠炎及菌血症，病死率高小儿病房鼠伤寒沙门菌感染暴发已多起报道，免疫力低下的新生儿易暴发流行。患病儿、人工喂养、难产、早产是易感因素。,107,（四）埃希菌属大肠埃希菌：存于人与动物肠道中，绝大部分是正常菌群，不致病的，少数血清型可致病。引起的医院感染:腹泻及尿路感染，其它尿路感染：女性高于男性 原因：解剖结构,108,其它：吸引器感染门诊：阴道窥器、纤维胃镜、输氧湿化瓶等都查出大肠埃希菌烧伤、肿瘤病人,109,三.非发酵菌,革兰氏阴性菌非发酵菌引起的感染近年来呈上升趋势铜绿假单胞菌因能产生绿色水溶性色素，感染创口时可形成绿色脓液而得名,110,铜绿假单孢菌,111,泛耐药铜绿假单胞菌感染,常见感染VAP：ventilation-associated pneumonia术后腹腔感染ICU重症病人等治疗多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）： 肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量联合？头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平新药研发？合用丙球？,112,非发酵革兰阴性杆菌病原学,不动杆菌鲍曼不动杆菌,113,不动杆菌在平板上生长的菌落,114,不动杆菌属细菌,115,2005年中国不动杆菌属对抗菌药的耐药性 (CHINET结果。 汪复等. 中国感染与化疗杂志 2006; 6: 289),116,泛耐药不动杆菌感染,常见感染及治疗 与泛耐药铜绿假单胞菌相仿不同之处四环素类如多西环素、米诺环素有一定作用甘氨酰环素类(glycylclines)药物替加环素tigecycline作用强于四环素类,117,ICU鲍曼不动同源性分析,评价：、为型， 、为型，、为型，单独为型。,118,耐药株传播的贮藏所,临床感染,定植病人,119,非发酵革兰阴性杆菌病原学,洋葱伯克霍尔德菌（Burkholderia cepacia）曾被称为洋葱假单胞菌 一般是不致病的，甚至临床意外将被本菌污染的液体直接注射给免疫健全病人仅引起一过性发热或定植。在烧伤动物模型也证明本菌毒力远不及PA，但在免疫抑制宿主本菌可引起严重感染。在肺囊性纤维化患者的分离株能产生细胞外卵磷脂酶（磷脂酶C），可能是一种重要的毒力因子。也有报道本菌尚能产生酚嗪色素（phenazine pigments），而PA色素体外能抑制淋巴细胞增殖，洋葱伯克霍尔德菌所产生的此种色素是否具有细胞免疫抑制作用缺少研究。,120,非发酵革兰阴性杆菌病原学,嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia）嗜麦芽假单胞菌，后来根据DNA-rRNA杂交、DNA鸟嘌呤加胞嘧啶含量、细胞脂肪酸组成，比较酶学、生长参数和生态，将其划归黄单胞菌属 ，但是它具有偏端丛毛样鞭毛、缺少黄色芳香多烯色素、对植物有致病性以及在37下生长等特性，显然区别于黄单胞菌，而归入窄食单胞菌属。,121,嗜麦芽窄食单孢菌,122,2005年中国嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药的耐药性 (CHINET结果。 汪复等. 中国感染与化疗杂志 2006; 6: 289),123,非发酵革兰阴性杆菌病原学,嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia）它对人的致病性尚不清楚。在鼠的烧伤模型以浓度3107cfu/ml的本菌与其共同孵育不能形成确定的致命性感染，而在PA只要2102cfu/ml细菌便使所有动物引起致死性感染。但是无论如何在免疫抑制宿主本菌可以引起严重感染。多数菌株包括临床分离株能产蛋白水解酶和弹力蛋白酶，类似PA，可能代表了它的毒力因子,124,非发酵革兰阴性杆菌病原学,产碱杆菌属（Alcaligenes spp）在种系发生和生化上与包特菌属非常接近。不分解糖，包括粪产碱杆菌、皮乔特产碱杆菌、木糖氧化产碱杆菌亚种脱鞘产碱杆菌；分解糖，主要是木糖氧化另一亚种即木糖氧化产碱杆菌（过去称脱鞘产碱杆菌亚种）。不分解糖产碱杆菌很少是人类致病的病原体，而木糖氧化产碱杆菌可引起人类感染，主要见于医院败血症。,125,非发酵革兰阴性杆菌病原学,黄杆菌属（Flavobactezium spp）具有医学意义的有A、B、C、D 4组细菌。A组包括脑膜败血黄杆菌（2个基因组和4个血清组）以及美国CDC分组的IIb；B组有芳香杆菌；C组包括嗜温黄杆菌等5种，最近又有若干新种。D组即CDC IIf和IIj组，现又有新种Weeksella。,126,四.厌氧菌：无氧环境下才能生长定植于皮肤和粘膜表面，是正常菌群重要组成部分，部分厌氧菌在宿主机体生态条件改变时，成为重要的条件致病菌。牙周病中厌氧菌感染率高达97-100%肺部感染和肺脓肿厌氧菌感染率为40-84%妇产科各种感染性疾病中则100%,127,厌氧菌感染,压疮感染，多有恶臭,128,妇科感染(厌氧菌与需氧菌混合）,肺部化脓性感染，恶臭痰,129,其它重要细菌,（一）分枝杆菌属1.结核分枝杆菌院内感染误诊、漏诊对周围病人及医务人员都是威胁报道：医护人员给结核脓肿病人切口换药，被感染飞沫核在医院中对TB的传播起重要作用,130,（二）军团菌,我国1980年首次报道在南京分离到军团菌，随着空调系统的广泛使用，人群获得感染的机会较多，是引起非典型肺炎