急性腹痛的诊断

急性腹痛的诊断,前言,腹痛是急诊常见的病患主诉之一。非特异性腹痛：为短暂性瞬间性腹痛，不药而愈。占一般医院所有腹痛病患之3542%。急腹症：60%左右可以现代医学诊断工具或知识冠以病名，其中少数是须立即处理，否则恐有生命危险者称为急腹症，很多须紧急手术治疗。造成急性腹痛的原因很多，不只限于肠胃系统，而且病人的临床表现也不一而足，往往落入陷阱，延误诊断和治疗。要成功处理急性腹痛病人，要做到三点：诊断要快、 观察要细、处理要准。,腹痛分类引起腹痛的疾病A、腹部。 B、胸部。C、心血管。 D、神经疾病。E、代谢、内分泌疾病。 F、血液、造血系统。G、胶原性疾病。 H、寄生虫。I、中毒、电解质平衡紊乱。诊断程序A、问诊。 B、检查要点。C、针对性检查。 D、外科急腹症的分类与诊断。急腹症处理原则。,腹痛的分类真性内脏痛 突然扩张，膨大。 平滑肌痉挛或强烈收缩。 强烈化学刺激I神经元IIIII 病理充血或缺血。特点： 间歇性、钝痛、变换体位减轻。,内脏,体性痛腹 膜 牵拉肠系膜 扭转 脊髓 II神经元膈 肌 热电特点：持续刀割样、锐痛、痛点明确。牵涉痛（放射痛、关连痛）躯体性牵涉痛 L2、3、4节段内脏牵涉痛 疼痛部位与患病的器官之间有一定距离。,肋间,神经,髋传入N,膝,主要内脏患痛时所牵涉的脊髓节段内脏器官 牵涉脊髓节段心 35颈节、18胸节、左侧明显肺 17胸节，多见于25胸节胃 79胸节，经常在两侧肠 912胸节，两侧或只在左侧肝 810胸节，在右侧胆囊 89胸节，或在57胸节肾 10胸节，也可在1112胸节和1腰节输尿管 1112胸节和1腰节膀胱 1112胸节和1腰节，也可在34腰节子宫体 10胸节至1腰节,引起腹痛的疾病腹部脏器疾病引起腹痛,注：白塞病（Behcets disease）：是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的，累及多个系统的慢性疾病，可分为血管型、神经型、胃肠型。白塞病的消化首病变：1035%的中东地区国家、日本、中国的BS患者，腹痛以右下腹为常见，局部压痛、反跳痛，多发性溃疡，肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎。,胸部疾病肺炎肺栓塞自发性气胸胸膜横膈膜炎膈肌裂孔疝心血管疾病心绞痛心肌梗塞心包炎胸主动脉血管栓塞 持续钝痛肠系膜血管栓塞门V血栓形成,A急骤、持续放射至背部、中上腹，肌紧张，肠鸣,V慢、持续或阵发，脐周,主动脉夹层美国发病率：1020/百万人。好发5070岁男性。撕裂样痛，吗啡类强镇痛剂效果不佳，大汗、焦虑、恶心、呕泻、虚弱。疼痛缓解是扩展停止的指标之一。50%主A返流杂音。常用药物：阻滞剂和血管扩张剂。硝普钠：50mg+5%G.S500ml，2550ug/min。心得安：1030mg， 口服，0.5mg/510min。血压下降：用多巴胺、阿拉明。,神经疾病脊髓危象（胃症状）神经根炎（带状疱疹）腹型癫痫：CNS 意识抽搐，突然、暂时、反复 脐周，minh，伴恶心、腹泻。脊髓痨脊髓梅毒，常在感染后330年，男女。脊髓后根与后索退性改变，以腰骶为主。临床表现：闪电样疼痛 躯体束带感 深部感觉 90%病人瞳孔异常，中度扩大，边界不规整，阿-罗 氏瞳孔括约肌功能障碍，S24后根病损，充盈性尿 失禁。内脏危象（胃多见）阵发性腹剧痛，伴呕吐。膀胱危象下腹痛及尿频。直肠危象下腹痛，坠感。,代射性疾病及内分泌疾病尿毒症甲状腺机能亢进。糖尿病酮症酸中毒：急骤腹痛（全腹或局限），阵发或持续，压痛不定位。重度脱水Kussmaul氏呼吸（深而慢的酸中毒大呼吸），呼气丙酮味，口唇发红。血糖升高，尿酮体阳性。,肾上腺皮质机能亢进。泵中毒。紫质病（血卟啉病）急性间歇性肝性血卟啉病皮肤、腹痛及神经三联症腹痛突发、剧裂、绞痛，固定，无肌紧张。年龄：2040岁，女性多见。尿卟啉：阳性。,血液、造血器官疾病遗传性球形细胞症急性血红蛋白性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿病因未明后天获得性造血干细胞病红细胞被补体破坏，引起血管内溶血。镰状红细胞病（血红蛋白S病）过敏性紫癜：皮肤紫癜、关节疼痛、腹痛三联症50%病人腹痛（脐周或下腹）诱因：感染、药物、食物（鱼虾、蟹、奶、蛋）无肌紧张及压痛白血病（急、慢性）血友病恶性淋巴瘤。,胶原性疾病系统性红斑性狼疮节结性动脉周围炎腹型风湿：腹痛程度不一，伴恶心、呕吐、腹泻。荨麻诊痛风（继发性痛风）：尿酸产生过多。,寄生虫疾病旋毛虫病：旋毛线虫血吸虫病肝吸虫病（华枝睾吸虫病）：寄生于肝胆道内，上腹肝区痛。姜片虫病钩虫病：上腹隐痛、不适、恶心、腹泻，OB（+）肺吸虫病蛔虫症,初期胃肠道症状,后期眼眶周围水肿，肌肉痛，T,急：感染2w3m腹痛、腹泻、肌紧,慢：间歇腹痛、腹泻,中毒、电解质异常毒蜘蛛中毒急性铅中毒：原浆毒，剧烈腹痛，无肌紧，无压痛点低钠血症：2.76mmol/L，尿路结石。泵中毒急腹症病史十问歌一问腹痛二部吐 三问呃逆四问胀五问饮食六问便 七寒八热俱当辨九问旧病十问因 妇人尤要问月经,腹痛的诊断程序 腹痛 2、检查要点 1、问诊要点 问诊 （1）发生时间、性质 （1）生命指征：BP、P、R、T 体检所见 （2）生活习惯 （2）周身所见：体位、意识、 （3）既往史 营养、脱水、贫血、黄疸。 （4）职业史 （5）基础疾病 初步检查（6）服药史 （3）周身检查：特别是心、肺、 （7）末次月经 （4）腹部检查：视、触、听、 （1）血、尿、粪检查 （5）直肠指诊 （2）血生化检查 （3） ECG、胸腹X线、B超 根据主诉、体检所见，确定腹痛部位及应想到的疾病 右季 左季 心窝 脐周 右下 左下 全腹 针对性检查,针对性检查上消化道疾病消化道钡餐内镜SPECT：单光子发射型计算机断层显像仪，它具有静态成象、动态研究、全身扫描、断层摄影及三维立体图象等特点。胃液分析胃B超。下消化道疾病肛门指诊内镜+活检钡灌肠大便+OB,肝脏疾病肝功能、AFP、肝炎病毒抗原、抗体B-USCT腹腔镜血管造影胆道疾病肝功能B-US胆道造影PTC（经皮肝穿刺胆管造影）ERCP（胰胆管逆行造影）血管造影十二指肠液分析,胰腺疾病AmsB-USCTERCP血管造影CEA心血管疾病胸部X线心电图心肌酶学，肌钙蛋白I.T.C血管造影彩色B-US,妇产科疾病妇科检查HCGB-US腹腔穿刺（后穹窿）其他疾病血R尿R粪R+OB骨髓穿刺ENA凝血因子,外科急腹症的分类与诊断炎症性脏器穿孔性或破裂性脏器梗阻或绞窄性脏器扭转性出血性损伤性,各类急腹症的特征炎症性急腹症起病慢，轻重持续病变部位：固定，压痛加重，T，WBC 早期应用抗生素，效果好。穿孔性急腹症腹痛突然发生或突然加重，持续剧痛腹膜刺激征 常伴休克肠鸣音气腹、腹腔渗出液小肠肿瘤小肠长度占全消化道7075%，达56m，但其肿瘤仅占15%，且多数为恶性，腺癌、平滑肌肉瘤多见。特征：腹痛，消化道出血、肠梗组和腹块。,梗阻性或绞窄性急腹症腹痛急骤、剧烈，绞痛性腹痛中间有间歇期隐痛常呈渐进性阵发性加重气过水音，金属音伴有呕吐、腹胀早期无腹膜刺激征脏器扭转性急腹症起病急，腹痛剧烈，常伴有休克腹痛持续，阵发性加重可扪及痛性包块中毒症状和中毒性休克,腹膜间皮瘤1908年由Miller首次报道病因未阐明，多认为与石棉粉尘有关常见的症状和体征：腹痛、腹胀、腹水征和腹部包块出血性急腹症腹痛较炎症性轻，持续，腹膜刺激征轻冷汗，面色苍白，脉细数，休克腹腔内有移动性浊音腹穿：不凝固血液RBC，HCT腹部卒中1909年Breen首次报道1931年Breen和Power将命名腹部卒中突发腹痛和急性内出血为主要症状50岁多见，高血压和动脉硬化是重要致病因素,损伤性急腹症空腔脏器损伤：腹膜炎实质脏器破裂：失血性休克多发伤儿童性腹痛肠系膜淋巴结炎 腹型癫痫急性肠炎 肠套叠（6月2岁）过敏性紫癜 Mecke憩室炎蛔虫症，肠扭转 急性胰腺炎腹股沟嵌顿疝 急性阑尾炎胃、十二指肠溃疡,妇科常见急腹症异位妊娠（输卵管妊娠）： 炎症 压迫输卵管 输卵管修补1020% 输卵管发育异常急性盆腔炎附件包块扭转卵巢和卵巢囊肿破裂子宫内膜异位囊肿（6080%巧克力囊肿）,卵巢肿瘤,输