糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒,浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科 傅君芬,糖尿病诊断标准,1.有糖尿病症状，任何时间的血糖200mg/dl(11.1mmol/L)2.空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)。空腹是指至少禁食8小时。3.一次OGTT试验，餐后2小时血糖200mg/dl(11.1mmol/L），按照WHO方法口服75克葡萄糖进行葡萄糖耐量试验（成人），小儿1.75g/kg 3分钟内吃完。,并发症,1.急性并发症 酮症酸中毒 低血糖 感染2.中期并发症 Maur ial 综合征 性成熟迟缓 注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚 关节活动受限 反复发生低血糖可影响智力 骨质疏松 白内障 血糖自我调节障碍,3.慢性并发症 微血管病变基础上发生肾脏病变和视网膜病变为多见。国外报道1型糖尿病死于肾衰的占40%。是国外致盲和截肢的头号杀手。,1.大量糖尿（55mmol/L)和酮尿2.高血糖（11.1mmol/L)3.PH7.34.HCO315mmol/L且脱水达到5%或以上5.有或无呕吐6.有或无嗜睡7.极少部分病人血糖不升高,DKA 定 义,发病机制与病理生理,胰岛素 升糖激素,血糖高但利用障碍,脂肪动员,游离脂肪酸,丙酮、乙酰乙酸羟丁酸,pH正常：酮症pH11.1mmol/L。 血酮：可超过86mmol/L。 血PH值：HCO3 PH7.3 或 HCO315mmol/L 轻度酸中毒 PH7.2 或 HCO310mmol/L 中度酸中毒 PH7.1 或 HCO35mmol/L 重度酸中毒 血清电解质：钠、氯化物 ，K。 血尿素氮、肌酐 。 血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶。,鉴别诊断,注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。 饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状 。BS10% 外周脉搏弱或无法触及、低血压、休克、无尿 计算患儿液体需要、小剂量胰岛素维持治疗病因动态监测 生命体征、意识、瞳孔、进出量、血糖、电解质、（包括磷、镁等）、尿素氮、肌酐、渗透压、血气分析,确保气道开放（神智不清病人或严重昏迷病人）建立外周循环（两路） 心肺监护，特别心电监护必要时吸氧（循环衰竭或休克病人）start 0.9% saline bolus (10ml/kg over 30 min)抗生素,DKA最初支持,休克或昏迷时,面罩吸氧0.9%NS10ml/kg,10-30分钟内输入（假如外周循环依然不好可以重复，可以使用4%-5%的白蛋白10ml/kg假如病人呕吐+意识障碍，可用鼻胃管引流假如孩子需要在专业中心停留1小时以上，NS应该保持在10ml/kg/小时的速度1-2小时，以后5ml/kg,补液治疗,纠正脱水：生理盐水20ml/kg（1h),然后0.45%氯化钠10 ml/kg（2-3h)补钾：3-6mmol/kg/d（低钾患儿在扩容后，用胰岛素治疗前补钾；高钾患儿应在排尿后补钾）当血糖降到12-15mmol/L时，液体应换为含糖液。,胰岛素应用1,胰岛素一般在补液后1 h开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。这样避免钾突然从血浆进入细胞内导致心律紊乱。只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时才逐渐减少静脉输液，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗。小剂胰岛素最初量为01 U/kg/h，可使用输液泵输入。血糖下降速度一般为每小时25 mmolL。胰岛素输注速度一般不低于005 Ukg/h。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH73，血糖下降至12 mmolL以下)，必要时可输入含糖的1/31/2张晶体液，以维持血糖水平为812 mmoI/L。在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素025 U/ kg/次。也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时停用静脉胰岛素，改为常规皮下注射。皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定，防止高血糖反跳。,胰岛素应用2,假如血糖再次升高到15mmol/L以上，胰岛素的输入量增加25%。 假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖的输入浓度增加10%或更高，同时加盐水。 假如尽管补充了糖，血糖依然低于预计范围，只能降低胰岛素输入速度。不要停用胰岛素，也不要降低到0.05U/kg/H以下。为促进合成代谢和当血糖降到12-15mmol/L时改为糖盐水输注，维持血糖减少酮体生成，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。,治疗中的评估内容,生命体征：观察呼吸、脉搏、血压、体温。意识状态：建议采用GIasgow评分进行评分。出入量：严格记录出入量，包括静脉输入液体及口服的液体，随时记录尿量，评估脱水程度的改变。胰岛素用量：注意小剂量胰岛素的静脉输入速度和总量，避免大量快速输入。每小时检查尿糖和酮体,并用微量血糖仪测血糖1次,每2-4 h测静脉血糖和血酮1次,两者进行对比。同时每24 h重复一次血电解质、血气分析，直至酸中毒纠正。,胰岛素治疗的并发症和副作用,低血糖反应过敏反应胰岛素性水肿屈光不正胰岛素抵抗局部反应,饮食护理,糖尿病酮症酸中毒病儿的饮食需遵循糖尿病的饮食治疗原则，是计划饮食而不是限制饮食。根据病儿体重计算每天所需的热量，按比例3餐或4餐制定食谱，对昏迷不能进食者，可通过胃管注入流质饮食，如每日总热量不足时，应给予静脉营养。,每天总热卡（千卡） =1000+年龄 （70-100千卡） 10岁70千卡 碳水化合物50-55% 蛋白质15-25% 脂肪25-30% 早餐1/5 中餐2/5 晚餐2/5 将每餐食物中分出1/4-1/5做为餐间点,运动治疗,促进血糖降低，使血液循环加速，增加胰岛素的吸收，增加肌肉对葡萄糖的吸收，改善糖代谢，还可以改善脂肪代谢，是高密度脂质增加，对防止血管病变有利。,精神支持治疗,家庭治疗，耐心管理，定期随诊。注意家长和病儿对糖尿病的态度和心理反应，给予信心和心理上的安慰。尽量做到与健康儿童一样的生活和学习，长大后参加工作并能结婚和生育。,自然病程,糖尿病型起病一般较急，多数在出现症状1-3个月内被诊断，个