多瑞吉癌痛的个体化治疗

癌痛的个体化治疗 舒适镇痛,2,内容纲要,3,内容纲要,4,NCCN 成人癌痛指南（2014）指出：镇痛的治疗目标是改善舒适度、功能和安全,NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy（NCCN Guideline）-Adult Cancer Pain.version2. 2014.,NCCN指南提出镇痛的治疗目标,5,WHO癌痛治疗原则强调个体化治疗,6,如何进行癌痛的个体化治疗才能让患者获益更多,7,癌痛控制,生活质量,舒适镇痛,8,Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014 Jun 1;32(16):1640-6.,4.患者“舒适”作为个体化镇痛目标,5.根据个体化镇痛目标，制定个体化治疗方案：其中需要考虑患者的个人偏好,6.在随访评估中确认个体化治疗目标是否达到：需要评估药物安全性、患者依从性等,采用正确的个体化治疗“舒适”是重要目标,9,内容纲要,10,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,对患者进行全面评估和随访监测，从而让患者获益更多,11,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,12,Yang Q, et al. J Exp Clin Cancer Res. 2010 Jun 9;29:67.,荟萃分析背景：既往的荟萃分析显示，芬太尼透皮贴剂并不劣于吗啡口服缓释剂，在此基础上，中国研究者们更新了相关数据并重新进行了针对中国人群的荟萃分析，于2010年发表；荟萃分析数据选择：该荟萃分析通过检索CBMdisc, CNKI, VIP, Medline, EMBASE and Cochrane Library等数据库，更新芬太尼透皮贴剂（治疗组）与口服缓释吗啡（对照组）用于癌痛治疗的相关前瞻性、队列研究分析，最终纳入了32项临床试验，涉及2651例癌痛患者；荟萃分析终点评估指标：荟萃分析的主要终点：癌痛缓解率、不良反应发生率荟萃分析的次要终点：患者生活质量,一项针对中国患者荟萃分析比较芬太尼透皮贴剂与口服缓释吗啡用于癌痛的疗效和安全性,镇痛疗效,13,Yang Q, et al. J Exp Clin Cancer Res. 2010 Jun 9;29:67.,RR = 1.13，95% CI （0.92, 1.38），P = 0.23,疼痛缓解率（%）,上述荟萃分析结果显示，芬太尼透皮贴与吗啡口服缓释剂两者镇痛缓解率无显著差异。,荟萃分析显示:芬太尼透皮贴剂与吗啡口服缓释剂疼痛缓解率无显著差异,镇痛疗效,RR ：relative risk，相对危险比，定义为芬太尼透皮贴剂较吗啡口服缓释剂两组发生疼痛未控制或不良事件风险的比值。,14,前面的荟萃分析结果亦显示，芬太尼透皮贴与吗啡口服缓释剂相比不良反应的发生率更低。,Yang Q, et al. J Exp Clin Cancer Res. 2010 Jun 9;29:67.,荟萃分析显示:芬太尼透皮贴剂较吗啡缓释剂不良反应发生率更低,aRR 相对危险度，定义为芬太尼透皮贴剂较吗啡口服缓释剂发生疼痛未控制或不良事件风险的比值;95%CI,95% 置信区间；b显著性检验bp值 RR =1,不良反应,15,一项在日本开展的回顾性研究，发表于2010年，共纳入413例癌痛患者，分别接受治疗芬太尼透皮贴剂（n=151）、控释羟考酮（n=196）和缓释吗啡（n=66）治疗；评估芬太尼透皮贴剂、控释羟考酮和用于癌痛治疗恶心发生率；上述研究结果显示，与其他两者比较，芬太尼透皮贴剂恶心发生率更低；控释羟考酮的恶心发生率约是芬太尼透皮贴剂的5倍。,恶心发生率,TDF=芬太尼透皮贴剂 （151例）CRO=控释羟考酮（196例）CRM=缓释吗啡（66例）,Okamoto Y, et al. J Opioid Manag. 2010 Nov-Dec;6(6):431-4.,P0.001,一项日本开展的研究显示，芬太尼透皮贴剂恶心发生率较控释羟考酮更低,不良反应,16,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,17,1.Coffman BL, et al. Drug Metab Dispos. 1998;26(1):73-77.2. OxyContin (oxycodone HCl controlled-release tablets) package insert.Stamford, CT: Purdue Pharma LP; 2007.3. Duragesic (fentanyl transdermal system) package insert. Titusville,NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; 2008. 4. Flockhart DA. Indiana University School of Medicine. Accessed March 5, 2009.5. Muijisers. Drugs, 2001; 61(51): 2289-2307. 6. Charies E, et al. The Clinical Journal of Pain, 2002; 18: S3-S137. Gertrud A, et al. Journal of Pain Symptom Management, 2003; 25(1): 74-918. Mellar P. Dabis, MD. FOCP. MASCOO/ISOO 16th International Symposium, Supportive care in Cancer,芬太尼主要代谢产物为无活性去甲芬太尼,药物相互作用,芬太尼代谢产物为无活性去甲芬太尼，无代谢活性，适合长期用药。,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,19,给药频率和给药途径：长效剂型更便利,1.硫酸吗啡缓释片说明书.2.盐酸羟考酮控释片说明书. 3. 控释曲马多篇说明书.4.芬太尼透皮贴剂说明书. 5.盐酸曲马多栓剂说明书.6. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy（NCCN Guideline）-Adult Cancer Pain.version1 2014.,药物使用便利性,芬太尼透皮贴剂3天给药一次，给药更便利，且透皮吸收可减少胃肠道负担及片剂负担,20,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,21,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤,王杰军, 等. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,患者的依从性和镇痛药物剂量是影响癌痛治疗的关键因素,对上海市76所医院的1115位医师及923位癌痛患者分别进行问卷调查。其中影响患者镇痛治疗的主要因素如下图所示：,依从性,22,Chiou TJ , et al. Am J Hosp Palliat Care. 2010; 27; 31-7.,一项在台湾开展的涉及癌痛患者对芬太尼透皮贴剂依从性研究,一项在台湾26所医院开展的临床研究， 发表于2010年，共入选822例服用非阿片类药物或弱阿片类药物难以控制疼痛的癌症患者治疗方法：患者给予芬太尼透皮贴治疗，随访4周，初始剂量25g/h（一小贴），每周根据情况可调整50g/h（一大贴）、75g/h和75g/h研究目的：并于每周末评估芬太尼透皮贴治疗癌痛的依从性,依从性,23,Chiou TJ , et al. Am J Hosp Palliat Care. 2010; 27; 31-7.,上述研究显示，坚持使用芬太尼透皮贴剂治疗的患者不良事件发生率低，至第4周为1.6%，第4周坚持使用芬太尼透皮贴剂治疗的患者比例仍高达97.1%。,P0.001,(n=822),(n=688),(n=775),(n=620),患者比例（%）,芬太尼透皮贴剂三天一贴，患者依从性高,依从性,患者比例（%）,(n=822),(n=688),(n=775),(n=620),不良事件,癌痛缓解,24,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,25,Payne R,et al. J Clin Oncol. 1998 Apr;16(4):1588-93.,P=0.035,患者满意度评分,注：患者满意度评分越高，表示患者越满意,这是一项在美国开展的横断面研究，于1998年发表于JCO上，共纳入504例癌痛患者，评估患者生活质量；结果显示，与吗啡口服控释制剂相比，芬太尼透皮贴剂具有更佳的患者满意度。,与吗啡口服缓释片相比，芬太尼透皮贴剂的患者满意度更佳,0,患者满意度,26,镇痛疗效和不良反应,依从性,满意度,患者偏好,舒适镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,27,Chiou TJ , et al. Am J Hosp Palliat Care. 2010; 27; 31-7.,一项荟萃分析比较芬太尼透皮贴剂与缓释口服吗啡安全性和偏好,数据检索：通过检索Medline和EMBASE数据库，筛选涉及中重度疼痛一线治疗的随机研究或系统性综述，均为比较芬太尼透皮贴剂和缓释口服吗啡文献该荟萃分析共纳入5项临床试验，其中3项为癌痛患者、2项为非癌痛患者；癌痛患者373例，芬太尼透皮贴剂组188例，缓释口服吗啡185例目的：比较芬太尼透皮贴剂与缓释口服吗啡用于中重度疼痛患者的安全性及患者偏好,患者偏好,28,上述荟萃分析显示，与缓释吗啡片相比，癌痛患者更偏好选择芬太尼透皮贴剂（P0.001）,Journal of Palliative Care. 2009; 25(3): 172-180,0.01,0.1,1,10,100,更偏好芬太尼透皮贴剂,更偏好缓释吗啡片,Cancer pain Ahmedzai et al, 1997,Cancer pain van Seventer et al, 2003,Cancer pain Wang et al, 1997,Overall cancer pain,Non-cancer pain Allan et al, 2002,Overall,比值比（OR），95%CI,荟萃分析显示，患者更偏好使用透皮贴剂,患者偏好,29,一般而言，阿片类药物以口服给药途径最常见；然而，为最大化患者的舒适度，可考虑采用其他给药途径（静脉、皮下、经皮、经黏膜、直肠）。,NCCN指南