妇科技能检查

妇产科基本技能操作,产科检查产科检查的目的是了解胎儿及产道情况。1. 胎儿检查：检查内容包括胎儿大小、胎先露、胎位及胎儿宫内安危等，检查前孕妇排空膀胱，仰卧于检查床上，双腿略屈曲，稍分开，腹肌放松，检查者位于孕妇右侧。,（1）胎儿大小估计：,视诊：注意腹形及大小，腹部过大、宫底高度大于应有的妊娠月份，应考虑有双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能；腹部过小，可能为胎儿生长受限或孕周推算错误；腹部宽，子宫横轴直径较纵轴长，多为肩先露；注意若有尖腹或悬垂腹者，可能伴有骨盆狭窄。触诊：手于腹部触诊确定宫底高度，软尺测量宫高和腹围，测量时孕妇取伸腿仰卧位，从耻骨联合上缘中点沿腹中线到宫底的高度为宫高，绕脐一周的腹周径为腹围。,（2）胎先露、胎方位判断：,主要通过四步触诊了解胎产式、胎先露、胎方位及胎先露部是否衔接；在做前3步手法时，检查者面对孕妇，做第四步手法时，检查者面对孕妇足部。相关概念：胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式，有纵产式和横产式。胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分为胎先露，纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。,产科四步法第一步手法：检查者两手置于宫底部，触摸宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符；然后以两手指腹相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬且有浮球感，若为胎臀则大而软且形状略不规则。第二步手法：检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满的部分为胎背，并确定胎背的朝向。凹凸不平的部分是胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体活动。第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，判断先露部是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若先露部仍浮动，表示尚未衔接入盆；若已衔接，则胎先露部不能被推动。第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向往下深按；进一步确诊胎先露及胎先露部入盆的程度。,（3）胎心音检查：,妊娠1820周时，在孕妇腹壁上可听到胎心音，在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚；枕先露时，胎心音在脐左（右）下方；臀先露时，胎心音在脐左（右）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。每次至少听诊1分钟，正常胎心率是120160次/分。,2. 产道检查：,这里主要指骨产道检查中的骨盆外测量。产前检查应常规进行骨盆外测量，以间接了解骨盆的大小及形态。常测量以下径线：髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为2326cm。髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为2528cm。骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为1820cm，第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线可间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线。坐骨结节间径（出口横径）：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.59.5，也可用检查者的手拳测量，若能容纳成人横置手拳，即属正常。,妇科检查妇科检查又称盆腔检查，检查范围包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。1. 检查注意事项 妇科检查可能会引起患者不适、紧张或者害怕；不恰当的检查也可能引起交叉感染。因此行盆腔检查时要注意以下事项：,（1）妇科检查室温度要适中，天冷时要注意保暖。环境要寂静，让患者感到舒适与放心 （2）检查前应排空膀胱，若需做尿液检查（如妊娠试验），应先取尿液标本送化验室，然后再行妇科检查。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。 （3）置于患者臀部下面的垫单应是一次性使用，以免交叉感染。 （4）取膀胱截石位，患者臀部置于台缘，两手平放于身旁，使腹肌松弛。,（5）检查前告知患者妇科检查可能引起不适，不必紧张，检查时动作要轻柔。 （6）避免在月经期做妇科检查。若为阴道异常流血，须做检查时，应先消毒外阴，并使用无菌器械和手套，以防感染。 （7）对无性生活史患者禁止做阴道窥器或双合诊检查，应行直肠腹部扪诊。若只有做阴道窥器检查或双合诊才能了解病情时，应先征得患者及其家属同意后方可进行检查。男医师对未婚者进行检查时，需有其它女性人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。 （8）对疑有子宫或附件病变的腹壁肥厚或高度紧张患者，若妇科检查不能清楚了解子宫及附件情况时可行B超检查，必要时可在麻醉下进行妇科检查。,2. 检查方法及步骤,（1）外阴部检查：观察外阴发育及阴毛分布和浓稀情况，注意大阴唇、小阴唇及会阴部位有无皮炎、溃疡、赘生物或色素减退等变化；阴蒂长度（一般不超过2.5cm）、尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物；处女膜是否完整；会阴有无后侧切或陈旧性撕裂瘢痕。必要时让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。,（2）阴道窥器检查：根据阴道口大小和阴道壁松弛程度，选用大小适当的阴道窥器。使用阴道窥器检查阴道与宫颈时，要注意阴道窥器的结构特点，以免漏诊。检查阴道：观察阴道壁粘膜色泽、皱襞多少，有无溃疡、赘生物、囊肿、阴道隔或双阴道等先天畸形等。注意阴道分泌物的量、色泽及有无臭味。阴道分泌物异常者应做滴虫、假丝酵母菌及淋菌等检查。检查阴道时，要旋转阴道窥器，仔细检查阴道四壁及穹隆，以免由于阴道窥器两叶的遮盖而引起漏诊。检查宫颈：观察宫颈大小、颜色、外口形状；注意有无糜烂、腺囊肿、息肉或赘生物等。同时可采集宫颈外口柱状上皮和鳞状上皮交界处或宫颈分泌物标本。,（3）双合诊：是盆腔检查中最重要的项目。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称双合诊。检查子宫时腹部的手从脐下方开始向下按压，检查附件时从髂前上棘开始向耻骨联合方向按压。其目的主要是扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁结缔组织，了解有无盆腔内其它组织来源的肿块。若阴道粘膜病变或宫颈癌时，了解病变组织的质地或癌肿侵润的范围。,检查子宫：应了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度。多数妇女的子宫呈前倾前屈位；“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾指宫体朝向耻骨；后倾指宫体朝向骶骨。“屈”指宫体与宫颈间的关系。前屈指两者间的纵轴形成的角度朝向前方；后屈指两者间形成的角度朝向后方。 检查附件：附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及；正常卵巢偶可扪及，约为3cm2cm1cm大小并可活动的肿块，触之略有酸胀感。,（4）三合诊：即腹部、肠道、直肠联合检查。是双合诊的补充检查。可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧带的病变；估计病变范围，尤其是癌肿的浸润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。 （5）直肠腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不宜行双合诊的患者。,3. 记录,1）通过盆腔检查，将检查结果按下列解剖部位先后顺序记录：2）外阴：发育情况，婚产式（未婚式、已婚未产式或经产式），有异常时应详加描述。阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状，以及有无臭味。3）宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。4）宫体：位置、大小、硬度、活动度、有无举痛等。5）附件：有无肿块、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆腔关系。左右分别记录。,谢谢,1饮食控制：(1)妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄人，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。(2)孕期每日总热量：75319205 kJ，其中碳水化合物占4045，蛋白质2025，脂肪25一30。应实行少量、多餐制，每日分56餐。饮食控制35 d后测定24 h血糖(血糖轮廓试验)：包括0点、三餐前半小时及三餐后2 h血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。,总日需热卡量：按标准体重 35Kal/(Kgd)，相当于1800-3500Kal/d，1200Kal/d易发生酮症，可影响胎儿大脑发育。标准体重=身高（cm）105 =（身高100）0.9,2.胰岛素治疗： 根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。 孕期血糖理想水平控制标准见下表。凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。 妊娠期血糖控制标准(mmolL，(mldl) 类别 血糖 空腹 3.35.6（60100） 餐后2 h 4.46.7（80120） 夜间 4.46.7（80120） 餐前30 min 3.35.8（60105）,孕早期由于早孕反应，可产生低血糖，胰岛素有时需减量，随孕周增加，体内抗胰岛素物质产生增加，胰岛素用量应不断增加，可比非孕期增加50100%甚至更高，用量高峰时间在孕3233周，部分患者孕期胰岛素用量减少。 产程中孕妇血糖波动很大，由于体力消耗大，进食少，易低血糖；同时由于疼痛及精神紧张可导致血糖过高，从而引起胎儿耗氧增加、宫内窘迫及出生后低血糖等，因此产程中停用所有皮下注射胰岛素，每12h监测一次血糖，依据血糖水平维持小剂量胰岛素静滴。 产后随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质急骤减少，胰岛素所需量明显下降，用量应减少至产前的1/3-1/2，并根据产后空腹血糖调整用量。,3酮症的治疗：尿酮体阳性时，应立即检查血糖。 若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄人，必要时静脉点滴葡萄糖。 *低血糖标准： 孕妇：4.0mmol/L 新生儿：轻度2.22mmol/L 中度1.68mmol/L 重度1.1mmol/L,因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖139 mmoLL(250 mgdl)，应将普通胰岛素加人生理盐水，以每小时46 U的速度持续静脉滴注，每l2 h检查1次血糖及酮体；血糖低于139 mmolL(250 mgdl)时，应用5的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按23 g葡萄糖加入l U胰岛素)持续静滴，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。,4.孕期实验室检查及监测：动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末梢微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。 (1)HbAlc：糖尿病合并妊娠者，每12个月测定l次；GDM确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。 (2)肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。 GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2级者，孕期应检查眼底。,(3)NST：糖尿病合并妊娠者以及GDM A2级，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM Al级或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。 (4)B超检查：妊娠2022周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每46周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。,(5)胎儿超声心动检查：孕前糖尿病患者于孕26周至28周进行胎儿超声心动检查 ，主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。 (6)羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48 h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松l0 mg，以促进胎儿肺成熟。,5.分娩时机及方式： (1)分娩时机：无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收人院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血糖控制良好，可孕3738周收人院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠；有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；糖尿病伴微血管病变者，孕36周后人院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。,(2)分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。 (3)选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。,6产程中及产后胰岛素的应用,择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.46.7 mmolL(80120mgdl)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量，见表2。,表2产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量,产后胰岛素应用：（1）GDM A2级者，产后复查FPG，FPG70 mmolL(126 mgdl)，检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。（2）孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/22/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。 （3）GDM A2级或孕前糖尿病患者产后输液可按每34 g葡萄糖加入1 U胰岛素的比例，输液过程中，动态监侧血糖水平。,7新生儿的处理：新生儿生后易出现低血糖，出生后30 min内进行末稍血血糖测定；新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时1