呼吸衰竭诊治策略

呼吸衰竭诊治策略,概述,由于肺内外各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至不能进行有效的气体交换，在呼吸空气时，产生严重缺氧（或）伴高碳酸血症，从而引起一系列生理功能和代谢混乱的临床综合征。,病因与分类,呼吸衰竭,伴高碳酸血症（II型）,无高碳酸血症（I型）,正常肺,慢性呼衰,急性呼衰,病变病,镇静剂神经肌肉疾病上气道阻塞,COPD哮喘急性发作,COPD哮喘急性发作弥漫间质肺病,肺炎肺栓塞,ARDS心源性肺水肿,局限性,弥漫性,发病机制,1.肺泡通气不足2.换气功能障碍 通气与血流比例失调 弥散功能障碍 右向左的肺内分流3.氧耗量增加,缺氧和高碳酸血症对机体的影响,临床表现,1.呼吸困难2.发绀3.精神神经症状4.呼吸系统症状5.血液循环系统症状6.消化和泌尿系统症状,诊断,1.病因病史2.缺氧或高碳酸血症的表现3.血气分析,血气分析的价值,1.客观反映呼吸衰竭的性质和程度2.是诊断呼吸衰竭的金标准3.有利于指导氧疗、呼吸兴奋剂的应用4.指导机械通气各种参数的调节5.动脉血气分析为必查项目,动脉血取样和血气分析的适应症血气分析的常用指标 1.反映体液酸碱状态的主要指标： PH值 PaCO2 HCO3 BE,2.反映血液氧合状态的指标: PaO2 SaO2 氧含量（CaO2） 肺泡动脉氧分压差 混合静脉血,不同酸碱失衡类型的血气改变 酸碱失衡类型 PH PaCO2 HCO3 BE 呼吸性酸中毒 稍 呼吸性酸中毒代偿 呼吸性碱中毒 稍 呼吸性碱中毒代偿 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒代偿 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒代偿 呼酸并代酸 呼碱并代碱 呼酸并代碱 呼碱不代酸 ,PaCO2同时伴HCO3，必为呼酸并代酸PaCO2同时伴HCO3 ，必为呼碱并代碱 PaCO2和HCO3 同时升高或降低并PH正常，应考虑混合酸碱失衡阴离子间隙的意义：判断不同类型代酸和三重三碱失衡,呼吸衰竭病情分级及呼吸治疗 项目 轻度 中度 重度 PaCO2 50mmHg 70mmHg 90mmHg PaO2 80mmHg 60 mmHg 40mmHg SaO2（） 90 9060 60 意识 清楚 嗜睡、半昏迷 半昏迷昏迷 紫绀 一 呼吸治疗 一般吸氧 控制吸氧 机械通气,治疗原则,1.建立通畅气道2.氧疗3.增加有效肺泡通气量，改善高碳酸血症 呼吸兴奋剂的合理应用 机械通气的应用4.抗感染治疗5.纠正酸碱平衡失调和电解质混乱6.并发症的防治7.营养支持,建立通畅气道,1.吸痰、去除机械阻塞2.化痰排痰3.支气管扩张剂的应用4.人工气道的建立 经鼻、口气管插管 气管切开,氧疗,1.氧疗的意义2.氧疗的指征3.氧疗的目标4.氧疗的方式：控制性氧疗、高浓度氧吸入、高压氧治疗5.II型呼吸衰竭患者如何进行氧疗？,呼吸兴奋剂的合理应用,1.呼吸兴奋剂的作用 刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气。 耗氧量增加、CO2产生增加2.常用呼吸兴奋剂 兴奋呼吸中枢：尼可刹米、洛贝林 兴奋周围化学感受器：doxapram(多沙普仑）、almitrine(阿米脱林）,3.适应症 中枢呼吸抑制为主，疗效好：安眠药等抑制呼吸、睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺泡低通气综合征 COPD呼吸衰竭：有一定疗效 神经系统、呼吸肌病变：有弊无益 肺炎、肺水肿、ARDS和肺广泛纤维化:换气障碍为主：有弊无益,4.应用呼吸兴奋剂注意事项 先保持气道通畅 较大剂量短时间使用 注意副作用,机械通气的合理应用,急性呼吸衰竭患者的应用支气管哮喘患者的应用慢性呼吸衰竭患者的应用,抗感染治疗病因治疗和对症治疗营养支持治疗,急性呼吸窘迫综合征,概念 ALI(acute lung injury)/ARDS(acute respiratory distress syndrome):指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性呼吸衰竭。其主要病理特征为肺微循环通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气血流比例失调为主。临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽顾性低氧血症。,系统性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的两项： 体温 38或36；心率90次/分；呼吸急促、频率20次/分或过渡通气PaCO2 32mmHg；血白细胞计数12109/L或4109/L,多器官功能障碍综合征（multiple organs disfunction syndrome,MODS) 指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍，以致在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。肺为这一病理生理过程中最容易受累的器官，表现为急性肺损伤或发展至ARDS.,SIRS ALI ARDS MODS MOF强调ARDS的发病为一个动态过程，是一个全身性疾病，不同阶段不同表现。ARDS是ALI的严重阶段，ALI/ARDS是MODS发生时最早或最常出现的器官表现。可在ALI阶段进行早期治疗，可提高疗效,发病因素,肺内因素肺外因素,发病机制,未完全清楚多种炎症细胞及其释放的炎症介质和细胞因子过渡炎症反应肺泡膜损伤、通透性升高和微血栓形成系统性炎症反应综合征(SIRS)与代偿性炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS),主要病理改变,肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成分三期：渗出期、增生期和纤维化期,诊断要点,1.有ALI/ARDS的高危因素2.急性起病、呼吸频数和（或）呼