癌症疼痛规范化处理

癌症疼痛规范化处理,湖北省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会2008年癌痛规范化治疗培训巡回演讲,癌症疼痛治疗现状,定义：癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。发生率：晚期癌症患者的疼痛发生率50%60%，其中1/3为中度疼痛。重视癌症疼痛治疗的意义：对病人给予减轻疼痛为主的姑息治疗，对家属给予安慰，改善病人及家属的生活质量，对医护人员提高综合处理及人文关怀的能力。,癌症疼痛治疗现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关 8.2%,由癌症本身引起 78.2%,与癌症有关 6%,与癌症无关 7.2%,衰弱、卧床不起、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降导致患者自杀的重要原因之一,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成共识: 疼痛被列入五大生命指征呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态,影响癌痛控制的主要障碍,医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理,影响癌痛治疗的因素医务人员,不重视癌痛治疗癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识不足,镇痛药物和辅助药物知识不足,选择药物不合理对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足用药时机及制定方案盲目不熟悉政策，过度担心滥用及流弊误认为非阿片类药物更安全不够重视非阿片类药物不良反应误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者误认为度冷丁是首选强效镇痛药过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制,影响癌痛治疗的因素药品供应及管理,镇痛药品种不全，不能充分满足临床需要患者获取阿片类药物不够方便镇痛药品费用较高，难以承受长期治疗部分镇痛药未列入基本保险用药过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药,影响癌痛治疗的因素患者及家属,缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等 吸毒？成瘾？ 精神异常？ “过早”用阿片今后无法控制疼痛？ 用阿片类药物意味接近死亡？担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力拒绝承认病情，不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为接受阿片类药物是吸毒，是医生放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效宗教、社会观念及教育影响，忍受疼痛,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药口服及无创途径给药按时给药个体化给药注意具体细节,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,轻度,疼痛,中度,重度,按阶梯给药,第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因第三阶梯代表药为吗啡选择药物的原则是达到最大的镇痛效应，最小的副作用，最好的功能，最高的生活质量。,口服或无创给药,是主要的、首选的给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药，给药不仅要按时，还应足量保证疼痛连续缓解对持续性疼痛给与控缓释药物，对暴发性疼痛临时加用起效快，作用强的速释药物。,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量按阶梯给药法并非一成不变，对一个就诊时就呈剧烈疼痛的患者，应立即给予强效镇痛药物骨转移性疼痛、神经病理性疼痛在用阿片类药同时，根据患者疼痛原因加用辅助药物,三阶梯止痛方案的疗效,80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,癌痛的评估,科学评估疼痛是规范化治疗的关键癌痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步,疼痛评估的原则,相信患者的主诉询集全面、详细的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,癌痛评估内容,疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,癌痛评估方法,数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）,简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂， 睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛 剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经 紊乱或被动体位,视觉模拟法(VAS),无痛,最痛,数字分级法(NRS),0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,控制疼痛的标准-3-3标准,数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成,癌痛治疗,癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分,癌痛治疗的最终目标,疼痛完全消失，持续无痛，白天能安静休息，夜间能平稳入睡日常能自由活动，生活质量恢复正常晚期肿瘤病人能在平静和尊严中去世,癌痛的规范化治疗,定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量,癌痛治疗的基本思路,去除疼痛的来源改变中枢对疼痛的感受改变疼痛向中枢的传导阻断疼痛向中枢传导的路径,常见癌痛治疗方法,针对肿瘤病因的治疗： 手术、化疗、放疗等方法，使肿瘤体积缩小，减轻疼痛镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术、精神心理疗法,止痛药物分类,非阿片类即非甾体抗炎药减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,非阿片类药物,癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如近限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮,阿片类药物,癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药,阿片类药物使用的注意事项,按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成,阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）,即释吗啡滴定方案：第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释吗啡,第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2,控释吗啡滴定方案：,口服控缓释阿片TIME原则,Titrate 如有必要，24-36小时剂量滴定一次Increase 如有必要，每次剂量增加25%-50%；不需增加给药次数,疼痛评分在7-10分可以按50-100%增加。高剂量阿片类转换，应在此基础上减50-70%Manage 突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3 Q12h剂量的即释阿片类药物Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次