呼吸机相关性肺炎预防

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia VAP),重症医学科 浦践一,内容概要,概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防,概 念,气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一,Young PJ, et al. Anaesthesia 2010, 54: 1183-97,VAP对预后的影响,病原学,早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,引起感染的病原菌是否为MDR,先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近90天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,引起感染的病原菌是否为MDR,多重耐药性(multiple resistance, MDR) 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性，主要机制是外排膜泵基因突变，其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA， 以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，仅对青霉烯类敏感; 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药多重耐药菌（MDRO）， 是指对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细菌。,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成,诊 断,判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物,诊断方法,金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS),临床诊断标准,必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%,临床肺部感染评分,指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%,Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9,简化的临床肺部感染评分,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),微生物学诊断,细菌浓度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏,新的诊断技术,支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP),治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,人工气道对呼吸道湿化的影响,粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染,合适的温度和湿度非常重要！,痰液的引流,吸痰体位引流,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,降阶梯治疗,初始经验性抗菌药物的选择,结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况患者的年龄、肝肾功能本科室、地区病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,避免抗菌药物过量,确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用疗程,BALF培养阴性能否停用抗生素,101例临床诊断VAP，BALF培养阴性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天停用抗生素标准：确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)体温38.3WBC250 mmHg,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,BALF培养阴性能否停用抗生素,CPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, 病死率无明显差异可在72小时内停用抗菌药物！,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,VAP：8天疗程是否可行？,目的： 明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？设计： 前瞻性随机多中心双盲临床研究分组： 51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养） 197 患者 - 8 天疗程 204 患者 - 15天疗程,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,VAP： 8天疗程是否可行？,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,哪些VAP患者不适合8天疗程？,免疫缺陷患者起始抗菌药物治疗无效者多药耐药菌感染者复发风险高患者,Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体),Day13临床评估(简化CPIS) 临床症状改善,Day 3 微生物检查结果,微生物培养阴性简化CPIS5 停用抗生素,微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱窄谱 联合单用 疗程 78天,微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 1015天 注意单位隔离,VAP的抗菌药物治疗方案,VAP的非抗生素防治策略,一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，对存在医院获得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、长期卧床等），应保持口腔清洁卫生，给予口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每28小时1次，减少口腔细菌定植。如无禁忌证，应将床头抬高3045，使病人处于半卧位，以减少胃内容物的返流和误吸。 ，应用动力翻身床,邱海波 中华急诊医学杂志 2004,VAP的非抗生素防治策略,与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防（如使用硫糖铝），避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养，不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防呼吸相相关性肺炎。指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背或吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通畅。吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如需气管插管，应选择经口插管；若必须经鼻插管，插管时间应小于1周。维持合适的气囊压力(2530cmH2O) 和持续声门下吸引。,邱海波 中华急诊医学杂志 2004,VAP的非抗生素防治策略,机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能，减少插管天数 。呼吸机螺纹管和湿化器每周更换12次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。正确进行呼吸机及相关配件的消毒：每天使用清水擦拭呼吸机外壳、按钮、面板1次，遇污染时随时清洁消毒。耐高温的物品送供应室进行清洗消毒灭菌，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，选择高水平消毒方法，使用有效氯5002000mg/L的消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水冲洗、晾干，密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒 。,VAP的非抗生素防治策略,其它措施：如强化胰岛素治疗(危重