ICU镇痛镇静瞻妄评估

ICU镇痛镇静、瞻妄评估,南华大学附属第一医院 重症医学科 彭良善,镇痛、镇静评估现状,35%-55%的ICU护士不能准确评估患者的疼痛；64%的患者在出现疼痛之前和过程中没有接受任何药物的干预。在研究中，有近50%的病人主诉过疼痛，15%的患者称一半的时间感受过中度和严重的疼痛，近15%的患者不满意对疼痛的处理。 不准确的疼痛评估和随之不充分的治疗会明显影响患者的生理状态，如增加心肌氧耗，肺不张等等。 1. Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin. 1999;15:3554.2 . Puntillo KA. Pain experiences of intensive care unit patients. Heart Lung. 1990;19:526533.,镇痛、镇静评估重要性,相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念； “过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,不理想的镇痛镇静很大程度是由于没有统一的评价工具进行连续评估，系统一致的疼痛镇静评估对于疼痛治疗至关重要1 Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, Lavagne P, Jacquot C. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29:225822632 Mularski RA. Pain management in the intensive care unit. Crit Care Clin. 2004;20:381401,镇静、镇痛评价方法,主观方法（subjective） 客观方法（objective） Validated tools that are easy to use, precise, accurate, and sufficiently robust 方便、精确、稳定,镇静镇痛监测与评估的目标,患者安静合作 评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗,疼痛评估,数字评分法（Numerical rating scale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),1. 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) NRS在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实,疼痛评估,程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛,2描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）,0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。,疼痛评估,疼痛评估,3.面部表情评分法(Faces Pain Scale,FPS) 由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度,4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,疼痛评估,BPS评分,总分：312分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应,疼痛评估,5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期,疼痛评估,CPOT评分,中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期,疼痛评估,CPOT评分,CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为754，特异度为64。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。,中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰),疼痛评估,镇静评估,Ramsay评分 Riker镇静躁动评分(SAS) RASS评分 脑电双频指数（BIS）,镇静评估,Ramsay评分,镇静评估,Riker镇静躁动评分(SAS),RASS镇静程度评估表,镇静评估,RASS评估步骤,客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证脑电双频谱指数（Bispectral Index， BIS指数）：1996年，FDA批准用于手术麻醉过程的监测,客观镇静评估,BIS监测,脑电双频指数（Bispectral index，BIS）,测定脑电图线性成分（频率和功率），又分析成分波之间的非线性关系（位相和谐波），把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标,客观镇静评估,BIS值是一个无单位数值，范围从0100 100：清醒状态 6585：睡眠状态 4065：大脑皮层处于浅度抑制状态（镇静） 040：大脑皮层处于深度抑制状态（麻醉） 0：完全无脑电活动,客观镇静评估,清醒,轻/中度镇静状态,深度镇静状态,常规麻醉,深度催眠状态,无脑电信号,中度催眠状态,100,70,60,40,0,BIS,客观镇静评估,客观镇静评估,镇静的客观评价方法例如BIS在ICU的临床资料有限，作为C级推荐。Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.,危重病人的谵妄,80%的ICU病人会出现谵妄症状谵妄的特点精神状态突然改变或波动注意力不集中思维紊乱意识状态改变伴有或不伴有躁动,谵妄病人的临床表现,白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒情绪过于低沉，或过于兴奋，或两者兼有情绪低沉型谵妄：表情安静、呆滞，注意力不集中，活动减少。往往预后差情绪活跃型谵妄：言语激动、攻击行为、定向力差，给予镇静剂后出现精神错乱,Trzepacz PT. Psychiatr Clin North Am. 1996;19:429-49.Meagher DJ, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:75-85.,监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),CAM-ICU的敏感性为93-100%，特异性98-100%，具有高度可靠性(k=0.96)，平均实施时间2+/-1min,ICU应常规进行谵妄评估。CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法(B级),Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.,CAM-ICU谵妄评估,第一步：RASS评分如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估如果RASS 在-4 以上（-3