老年人合理用药原则.ppt

老年人合理用药的原则 1 B40床杨建荣多巴丝肼2 B33床刘玉芬药物热 第一节 概述 WHO资料 发展中国家住院病人的药物不良发生率为10 20 我国2000年的资料显示 每年5000万住院病人中 至少有250万人与药物不良反应有关 A型B型与剂量关系相关无关可预见性可不可发生率高低死亡率低高肝或肾障碍毒性增加不影响预防调整剂量避免用药治疗调整剂量停止用药 一 药物不良反应 AdversedrugreactionsADRs 二 老年人合理用药的重要性 药物治疗的多样性药物治疗的长期性 1 3药物相关的住院病人 1 2药物相关的死亡 耗药量大 强调合理用药 国外老年人用药概况 GeriatricMedicineandGerontology6thEdition 2003 155 国内外老年人用药种类 GeriatricMedicineandGerontology6thEdition 2003 155 三 哪些因素决定了老年人用药的特殊性并影响了ADR 年龄与ADR发生率 10 30 ADR 年龄 岁 一 衰老所致的生理变化 注 横坐标为年龄纵坐标为百分率1 基础代谢2 劳动力3 心搏出量4 肺活量5 最大肺活量6 神经传导速度7 含有水分量8 肾滤过率9 肾血流量 一 衰老所致的生理变化 1 老年期药代动力学药物的吸收 分布 代谢 排泄2 老年期药效学生理效应 类型强度 持续时间 二 多种药物相互作用 1 56 910 1516 20 20 药物种类 ADR 三 不合理的用药造成药物不良反应增加 四 衰老相关的视觉听觉的变化 记忆力的减退 与他人交往的障碍等 使一些老年人容易误用药物 产生ADR 第二节老年期药物代谢动力学 absorptiondistributionmetabolismelimination 药物代谢动力学 一 老年机体对药物的吸收1 口服药物的吸收 2 皮下 肌肉注射药物的吸收 二 老年机体药物的分布 体液的变化 机体组织成分的变化 血浆蛋白含量降低 相应组织灌流减少 水溶性药物分布容积减少脂溶性药物分布容积增加血浆蛋白结合率高分布容积大 男性脂肪组织及非脂肪组织随年龄的变化 女性脂肪组织及非脂肪组织随年龄的变化 年龄和蛋白量的关系 三 老年机体药物的代谢1 肝体积减小 17 32 重量减少 30 40 功能细胞数量减少2 肝血流量减少 0 5 1 5 年 老年人首过效应减弱3 肝脏药酶活性 如药物氧化酶P450 降低酶诱导酶抑制 肝功能正常 肝脏代谢药物的能力正常 血药浓度可以反应药物作用的强度 药物的半衰期可以作为预测药物作用和剂量的指标 老年人肝脏代谢药物的能力有所下降 常导致血药浓度升高 引起药物作用增强和不良反应增多 故需适当调整药物的剂量 1 老年人肾脏组织的萎缩 重量减轻1 5 2 肾单位数量和体积都减少 3 肾血流减少1 2 4 肾小球滤过率逐年减少 5 胆汁分泌功能下降 四 老年机体药物的排泄 判断老年人肾功能应该以肌酐清除率为准 Ccr ml min 140 年龄 体重 kg 72 血肌酐值 mg dl 老年妇女 计算值乘0 85胱抑素 老化对药物的影响 药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾清除 老化的生理性改变胃pH增高 小肠表面积缩小全身体液减少 身体肌肉减少 脂肪增加血清白蛋白减少 1 酸性糖蛋白增加肝实质组织减少 肝血流量减少肾血浆流量减少 肾小球滤过率减少 临床意义老化对吸收变化影响很少 无临床意义 体液内药物浓度分布增高 脂溶性药分布增加 而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与 1 酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少首次通过肝代谢者常减低 一些药生物转换率减低 个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少 有显著的个体之间的差别 老年期药物代谢动力学特点 1 被动转运吸收的药物吸收不变2 主动转运吸收的药物吸收减少3 药物排泄功能降低4 药物清除的半衰期延长5 血药浓度有不同程度地增高6 随增龄而降低 第三节老年期药物效应动力学 定义研究药物对老年机体的作用的科学 即研究药物对机体的作用规律及作用机制的科学 老年人药效学的改变归因于两种机制 1 药物受体数目或亲和力及受体后效应的变化所致的药物敏感性的改变2 年龄增加所致的机体生理和内环境稳态功能受损 对心血管系统药物反应性1 心脏传导减慢或阻滞对 阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量2 动脉血管硬化脉压增大易出现体位性低血压及高血压时易出血3 低钾低蛋白血症及心肌损害易出现地高辛中毒 对糖皮质激素降血糖药物的反应1 糖皮质激素时不良反应增加如出血骨质疏松高血压白内障等2 胰岛素特别是长效胰岛素及口服降糖药物时易致低血糖多与进食少药物过量或未按时进食有关 第四节老年期用药的基本原则 一 严格掌握用药指标 合理选择药物二 控制药品种类 避免药物相互作用三 掌握最佳的用药剂量 剂型和最佳的用药时间 从小剂量开始 剂量个体化中国药典规定60岁以上的人只用成人量的3 4 有些药仅用成人量1 2四 提高病人依 顺 从性五 重视认知水平 老年人常用药物及注意事项 一 中枢神经系统药物 1 脑血流量减少2 受体数量与结合率的改变3 神经介质受体的改变 老年人使用降压药注意两类副作用 1 体位性低血压2 中枢神经抑制 二 抗高血压药 老年抗高血压药物使用原则 1 联合用药2 从小剂量开始缓慢降压 1 3周内使血压缓慢降至正常 3 目标血压达到后以最小有效量长期维持4 注意合并症和药物副反应 三 强心甙类药物常用的强心甙类药物有地高辛 西地兰洋地黄类 老年人对洋地黄类正性肌力作用敏感性降低 但中毒的发生率和死亡率都比年轻人高 四 抗心律失常药 老年人心律失常的发生率随年龄增加而升高 对抗心律失常药物的反应性与年轻人不同 半衰期及达到稳态浓度的时间都延长 大多数抗心律失常的药物同时也是致心律失常药 而且多具有减慢窦性心率的作用 用药必须明确适应症 开始剂量要小 1 2 1 3 避免长期用药 五 口服降糖药和胰岛素 五 老年糖尿病患者选择降糖药的原则 1 严格掌握适应症和禁忌症2 胰岛素促泌剂从小剂量开始3 同类口服降糖药不联用4 口服降糖药联用一般不超过3种5 口服降糖药用到最大量仍无效 及早用胰岛素 六 抗凝药物 容易导致出血 七 利尿剂 容易产生水盐 酸碱失衡 八 非甾体抗炎药 NSAID 九 镇痛药 十 抗菌药 1 抗生素应用应有明确细菌感染 必要时行细菌培养及药敏 感染控制后维持数日停用 2