癌痛相关知识复习

癌症疼痛相关知识,癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的评估和诊断癌痛的治疗癌痛治疗误区2013年NCCN癌痛指南更新解读,概 述,疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的,概 述,疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量，最新研究发现癌痛可影响患者的生存期。新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分,概 述,1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会: 消除疼痛是基本人权2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛,疼痛的分类,依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,共同机制：外围伤害性感受器和机械性感受器被化学刺激（肾上腺素、缓激肽）或机械刺激（肿瘤压迫和浸润）所激活和致敏。,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,癌痛的评估和诊断,基本原则（评估内容、重点评估、动态评估）评估疼痛性质疼痛的特点评估疼痛严重程度体检辅助检查,癌痛的评估和诊断,基本原则评估内容：疼痛开始和持续的时间，发作和加重的时间疼痛的性质、部分和程度疼痛减轻或加重的影响因素疼痛的病因及类型曾经用过哪些止痛治疗措施及疗效是否患有除肿瘤以外的其他疾病，尤其是重要器官的疾病情况心理精神状况，是否存在心理因素相关的疼痛家庭和社会支持情况，文化背景甚至宗教疼痛对身体活动的限制程度，是否影响患者的食欲、睡眠、性功能、情绪；是否影响患者的工作和日常生活，以及与同事、亲属间的关系；既往史，如精神病史，药物滥用史,重点评估：最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度疼痛量化评估应在患者入院后8小时内完成,全面评估：应在患者入院后24内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时再次全面评估，原则上不少于2次/月。通常使用简明疼痛评估量表（BPI）评估疼痛及其对患者情绪、睡眠活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响,动态评估：持续、动态评估疼痛变化情况，包括疼痛程度，性质的变化，爆发性疼痛的发作，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应该记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化,疼痛的评估,疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸,评估疼痛性质 大致有：锐痛、钝痛、酸胀痛、持续性痛、电击样痛、烧灼样痛、穿透样痛，麻木样痛，痛觉过敏。,疼痛的特点全方位疼痛：躯体、心理、社会、精神顽固性疼痛伴有自主神经和心理学异常伴有躯体症状痛苦与疼痛同时存在精神性疼痛社会性疼痛,疼痛评估方法,VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,数字分级法(NRS),目测模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,疼痛的评估,VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案,体检全面体检和神经系统检查，以确定疼痛原因心理状态评估,癌痛治疗,方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法强调综合治疗措施，包括药物，针灸、理疗，心理治疗、康复治疗等。共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标： 持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,癌痛治疗,癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗,WHO三阶梯止痛治疗,药物镇痛治疗,基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,按时给药,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,过量镇痛疼痛,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,注意具体细节,检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,NSAIDs镇痛机制,抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括： 本身就是致痛物质； 具有使痛觉增强作用； 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：中枢前列腺素的合成； 类阿片活性机制； 5HT机理；兴奋氨基酸受体机理这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂量为低，而且镇痛作用存在天花板效应。,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,阿片类药物,癌痛治疗的基础药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药,对于中度疼痛的患者，可以先使用弱阿片类药物，如可待因，曲马多。对于剧烈疼痛的患者，直接使用强阿片类的药物，首选半衰期短的纯阿片受体激动剂，如吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮、丁丙诺,即释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,缓释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定,第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,镇痛药物的剂量转换,阿片类药物剂量换算表,奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用,镇痛药物的剂量转换,其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数,奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换,多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换,阿片类药物个体化剂量滴定,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量1020,口服,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,初始剂量,60分钟后再评估,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,15分钟后再评估,没有变化或者增加,降低1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径,呼吸抑制,危险因素用药过量，肾功不全临床表现R8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡,呼吸抑制,解救治疗通常呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题,纳洛酮0.2-0.4mg加10-20ml生理盐水中静脉缓慢推注或多次小几率注射纳洛酮（10ml生理盐水喊0.1mg纳洛酮）必要时每2分钟增加0.1mg。输液速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢复自主呼吸。口服中毒者，必要时洗胃。,辅助用药,适用于三阶梯治疗的任何一阶梯减少阿片类药物用量及不良反应改善终末期患者的其他症状大多显效缓慢缺乏统一的用药标准,辅助用药,皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药NMDA受体拮抗剂（N-甲基-D天门冬氨酸受体拮抗剂）抗心律失常类,辅助用药,皮质类固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，减轻神经水肿慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大,辅助用药,抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常,辅助用药,抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常,辅助用药,NMDA：持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效药物：美沙酮、氯胺酮,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,长期用阿片类药物不可避免会成瘾非阿片类药物比阿片类药物更安全只有在疼痛剧烈时才用止痛药镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药使用哌替啶是最安全有效的镇痛药仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药患者在使用阿片治疗期间不能驾车患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可阿片类药物会抑制呼吸对阿片类药物剂量的增加应有所保留静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛术后镇痛会影响伤口的愈合术后镇痛导致肠胀气和肠运动恢复延迟疼痛原因不明时，不可采取镇痛措施以免掩盖症状术后镇痛可以导致认知功能障碍,吗啡止痛会成瘾,耐受性特点：是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量,正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性,吗啡止痛会成瘾,克服耐受性的方法可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；也可配合其他止痛方法和给药途径。,吗啡止痛会成瘾,生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。这些症状不经治疗多数在514天内消失。,吗啡止痛会成瘾,心理依赖（精神依赖）：是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。,吗啡止痛会成瘾,生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所不需要的效果。临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况。,吗啡止痛会成瘾,对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖要求每23小时注射“一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每4小时一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛1或2小时才要求用阿片类药物。大多数定时服用阿片类药物病人34周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病人，成瘾不是一个难题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下：如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有48周后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其剂量。如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。如果疼痛没有复发，病人感觉良好，710天后再次减少剂量。不要延长两次剂量间的间隔时间。,2013NCCN成人癌痛指南更新解读,要点1：首次增加疼痛定义,肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛：癌症直接引起的疼痛是癌痛因治疗癌症引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛,要点2：首次明确癌痛管理原则,癌痛管理原则,1.越来越多询证证据证实癌症患者生存期与症状控制相关，并且疼痛管理有助于提高生活质量。疼痛管理是肿瘤治疗中的重要部分2.所有的患者,每次随访时都必须进行疼痛筛查(See PAIN-2);3.疼痛控制的目的是提高舒适度和功能4.患者如果出现疼痛，就必须进行疼痛综合评估(See PAIN-C);5.由于大部分患者合并有多重的病理生理发病机制,因此他们需要进行综合的疼痛管理;6.镇痛治疗方案的确定需要结合考虑患者症状(多重或系列症状),以及癌症治疗本身复杂的药物治疗方案;7.疼痛强度必须量化，疼痛的性质必须由患者进行特征描述;8.固定明确的随访间隔对患者进行疼痛强度再评估,以确保选择的镇痛方案有最大的临床获益和最小的副作用;9.持续性癌痛通常需要规则的基础镇痛药和处理爆发痛的额外镇痛药10.可能需要多学科团队11.必须提供心理支持(See PAIN-H);12.具体的教育材料必须提供给患者和患者家属(See PAIN-I);13.考虑到疼痛对患者及其家人造成的多方面”痛苦”,在解决这些问题时,需要尊重文化差异;14.优化综合干预（见Pain-J）,要点3：未使用过阿片类药物患者的疼痛管理：提倡早期使用强阿片类药物,轻度疼痛(1-3)项移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项，仅保留短效阿片类药物的滴定选项将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在任何程度的疼痛（All levels of pain）,要点4：弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多,可待因本身无镇痛作用，发挥作用需要代谢成吗啡相当一部分人不进行代谢，无法发挥可待因作用对于这部分人群应避免使用可待因,弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用曲马多、可待因,剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡,癌痛患者的疼痛治疗往往是一个长期的过程，伴随着药物的耐受以及患者病情的进展，我们往往不可避免的由曲马多更换为强阿片类药物。从中度疼痛起始使用强阿片类药物，在疼痛进展之后不用进行药物的更换，只是进行剂量的调整，就成为癌痛治疗最佳的选择方案。所以在这里也向各位老师推荐盐酸羟考酮缓释片奥施康定，从中度疼痛起始，简单有效，持续使用，不用换药。,要点5：非阿片类镇痛药 NSAIDs风险,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物同时使用NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物)的潜在风险，例如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效,非阿片类镇痛药对乙酰氨基酚,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天。 （之前为4克）考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂,要点6：量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐,未使用过阿片类药物 (Opioid Nave): 包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受；阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。,阿片类药物使用成瘾性和耐受患者需更大剂量,当阿片类药物被用于治疗癌痛时，成瘾性是一个很少见的问题 ，除非在癌痛之前就已经存在成瘾问题 有处方史、违禁药物史或者酒精依赖/药物滥用史的患者，将会明显增加镇痛药误用和滥用的风险（见PAIN-L）有阿片类药物使用/滥用史的患者，更有可能发生耐药，这将需要更高的剂量来优化疼痛的控制（见PAIN-L）,要点7：芬太尼透皮贴剂特别注意事项,对影响芬太尼透皮贴剂吸收的因素，在2012版NCCN癌痛指南：“发热或局部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌”基础上，新增”extreme exertion”：“极度用力(极端的挤压)”的使用禁忌,爆发痛：报道的发生率19-95%不等,2013年NCCN：爆发痛治疗,患者持续需要阿片药物按需给药，或按时给药在药物峰效应或剂量间期末端时仍无法缓解疼痛，可增加缓释药片类药物剂量,要点9：阿片类药物不良反应管理的更新-1,便秘：单独使用软便剂（多库酯）对水分充足的病人可能不能提供帮助；修改：甲氧氯普胺，10-15mg 口服，每天4次；长期使用会导致神经系统并发症（迟发性运动障碍），特别是在身体虚弱、老年患者，建议使用不要超过3个月,恶心： 预防措施：明确患者是否有规律持续的排便；修改：甲氧氯普胺，10-15mg 每天四次按需给药；或者