NCCN癌痛指南解读

NCCN癌痛指南解读及规范化处理癌痛,中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院,赛克勒家族的私人公司第一个萌蒂公司于1957年在瑞士巴塞尔成立2008年全球销售额44亿美元拥有雇员5100多人在美国、德国、英国设有科研机构在中国、美国、加拿大、英国、德国等地开设工厂2008年全球医药行业排名前50位,萌蒂集团的发展历史,History,萌蒂中国系列药品疼痛控制药物市场的领跑者,癌 痛,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,癌痛病理生理学分类,伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,癌症三阶梯止痛原则1986年,口服给药按时给药按阶梯给药用药个体化注意具体细节,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,NCCN（2008）成人癌痛临床实践指南解读,NCCN指南的几大特点,专业性 全美一流肿瘤中心会员制时效性 近年来每年都进行更新科学性 循证医学为基础，也是更新的依据针对性 肿瘤内科医师治疗成人癌痛的指南可行性 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得,NCCN成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，是循证医学证据和美国国情的科学结合，强调几点普遍原则：必须进行全面的疼痛评估；疼痛强度必须量化；强调全面的止痛治疗必须进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；注重患者及亲友的宣教,疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710) (不影响睡眠) (睡眠中疼醒) (疼痛无法入睡),全面的疼痛评估,病史疼痛医疗情况社会心理止痛不足的危险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态,阿片类药物的处方、滴定和维持,维持治疗原则持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：根据药物剂型，每12小时给予长效硫酸吗啡。每812小时给予长效盐酸羟考酮。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,阿片类药物的给药途径,目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全、最经济。首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。 经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。）美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,常用的阿片类药物,药物名称 规 格 硫酸吗啡控释片（美施康定） 10mg, 30mg, 60mg 盐酸羟考酮控释片（奥施康定） 5mg、10mg、20mg、40mg 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉） 25g/h, 50g/h 盐酸吗啡注射液 10mg 盐酸吗啡片 5mg 美沙酮片 5mg, 10mg 盐酸丁丙诺非注射剂 0.15mg, 0.3mg 盐酸二氢埃托啡舌下含片 20g, 40g,吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用,商品名：美施康定成分：吗啡镇痛时间：12h特点：效果好、剂型多、无天花板效应、价格低廉 至今仍是WHO的金标准用药，尤其在发展中国家 不良反应相对较大，代谢产物易在体内蓄积， 患者对吗啡恐惧,吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用,商品名：奥施康定中文正式名称：盐酸羟考酮控释片成分：盐酸羟考酮特点：1. 双释放相，1h快速起效，12h强效镇痛 2. 不良反应少 3. 激动及k受体,适合于各种性质疼痛治疗,对内脏痛及神经病理性疼痛效果更好 4. 镇痛强度是吗啡的1.52倍 5. 剂型多、便于剂量调整、无极量限制,吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用,商品名：泰勒宁成分： mg羟考酮+mg对乙酰氨基酚适应症: 突发痛短时治疗，不适合慢性癌痛的长期治疗用法：Q6h特点（1）有极量限制：单一制剂4g/天; 复方制剂2g/天 APAP本身作用较弱,再增加剂量只会增加肝毒性. （2）剂量调整不方便 （3）长期应用对肝、肾功能，造血系统器质性损害,正确对待复方镇痛药物,生硬捆绑调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时增减增量：NSAIDs /对乙酰氨基酚过量的不良反应减量：镇痛效果不理想复方制剂多为即释片剂用药次数多，影响睡眠两个单方制剂配伍使用优于复方制剂,吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用,商品名：多瑞吉成分： 芬太尼透皮贴剂 适应症：晚期不能口服，阿片耐受的病人特点：1.起效缓慢,对于需要快速镇痛的突发痛不适用 2.每贴作用持续时间长（72小时药效）,剂量调整不方便， 对于疼痛尚未稳定的患者不适用 3.不良反应与其他阿片类相似 4.药物吸收受外界影响因素多,受温度，湿度，脂肪厚度等影响，剂量 不易掌握，易出现过量 5.25g相当于35-135口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大。 6.有”肺通气不足”的报道,肺癌患者应用应更加注意 7.医保限制:晚期,不能口服止痛药物患者使用,阿片类药物副作用的处理原则,对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。 可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物的转换。有必要进行多系统评估。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。,便 秘,NCCN指南强调预防的重要性 预防措施预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,恶 心,强调预防的重要性 在处方阿片类药物的同时给予止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等),从多大量用起？,奥施康定推荐使用方法,确定初始剂量： 根据疼痛程度、年龄和服镇痛药史决定 一般从10mg( NRS 4-6分) 20mg( NRS 7分以上) 每12小时一次开始剂量调整：遵循TIME原则,用到多大量最合适？,阿片类药物的最佳剂量,不存在最大剂量和最佳剂量就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的大剂量口服吗啡的标准-Edmonton系统分类法一般剂量吗啡：600mg/d,正确使用阿片类药物,常见临床应用技巧： 关于剂量调整 关于剂量转换 关于联合用药,1：剂量调整,疼痛治疗中，奥施康定用到10mg、 20mg，某些患者控制疼痛效果不理想怎么办?,?,TIME原则,Titrate 如有必要，24小时剂量调整一次Increase 如有必要，每次剂量增加25%-100%；不需增加给药次数Manage 突发性疼痛发作时给予相当于 1/4-1/3 q12h剂量的即释 阿片类药物Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需 要增加每次剂量,奥施康定60mg, q12h po，还有疼痛，奥施康定下次的剂量是多少？1-3分 25% ， 60+60*25%=75mg4-6分 50%， 60+60*50%=90mg7-10分 100%，60+60*100%=120mg,爆发痛的处理,长期用量：奥施康定60mg q12h爆发痛时：口服吗啡601.51/330mg 皮下吗啡301/310mg即皮下吗啡使用量奥施康定半日量1/6,2：剂量转换,我的患者在使用其他阿片类止痛药，但疗效不理想。如果要换用奥施康定，剂量怎么转换呢？如何使用才能达到最佳镇痛效果呢？,?,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量换算表,口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。,1对即释阿片类药物的建议用药频率。,奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换,3：联合用药,我的患者存在骨转移痛,神经性疼痛 ，但只用奥施康定