肝衰竭诊疗思维

温州医科大学附属第三医院感染病科 孙庆丰,肝衰竭诊疗思维,肝衰竭（早期）的临床特征,黄疸短期内迅速加深或进行性加深全身情况转差、极度乏力消化道症状严重：厌食、恶心、呕吐频繁呃逆腹胀明显持续低热出血倾向白细胞增高,肝衰竭的临床特征性表现(3,3,3),极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆，明显腹胀 ；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；肝浊音界缩小；腹水（后期可出现肝肾综合征）可有肝性脑病表现:嗜睡、烦躁、扑翼征、昏迷；总胆红素每天上升 17.1 mol/L或大于正常值10倍（黄疸迅速进行性加深） 酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度150mol/L，且持续超过12小时或者临床观察到肝性脑病）年龄在18岁以上获得书面同意,Larsen. 46th Annual Meeting EASL，2011,常温组与低温组的高颅内压,Larsen. 46th Annual Meeting EASL，2011,常温组与低温组的存活率分析,Larsen. 46th Annual Meeting EASL，2011,对ALF患者因脑水肿所致肝性脑病疗效较好对慢性失代偿性肝衰竭患者因代谢异常引发的肝性脑病疗效较差对ACLF患者肝性脑病的疗效则要视脑水肿在发病中的作用而定在开展肝性脑病低温疗法相关研究时，应对入组患者进行认真严格的筛选，以取得可比较的结果,低温疗法在肝衰竭中的应用：评述,表 脑水肿的治疗,Blei AT. J Hepatol, 2007,46:563-568,门冬氨酸-鸟氨酸（OA）,鸟氨酸可为尿素循环提供底物，故应注意补充能量门冬氨酸可通过转氨，生成谷氨酸盐，改善负氮平衡；参与TAC循环促进能量代谢OA既可口服又可静滴主要用于急、慢性HE（高血氨者，主要为轻中度），疗效满意国产制剂为瑞甘，疗效满意,Blei AT, Cordoba J. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol, 2001, 96(7):1968-1976,支链氨基酸（BCAAs）制剂的应用,ALF模型中支链-酮酸（BCKA）和BCAA的血浆水平明显增高，而支链-酮酸脱氢酶（BCKDH）活性明显降低CLF模型与之正好相反，且BCKDH活性增高伴有BCKDH激酶的降低，提示BCKDH增高与BCKDH灭活相关说明：BCAA代谢在ALF是降低的，而在CLF则是增高的提示：前者不宜补充BCAA制剂，后者则可补充BCAA制剂,Yasemen Eroglu, MD*,WilliamJ. Byrne Hepatic encephalopathy, 2009,重症肝病患者发生一种严重并发症。功能性肾功能受损 肾小球滤过率降低显著心血管功能异常 内源血管活性系统过度活跃少尿 无尿 氮质血症 低血钠 低尿钠 等,肝肾综合征（Hepatorenal Syndrome，HRS）,大剂量襻利尿剂冲击：可用呋塞米持续泵入。小剂量多巴胺静脉滴注（2.5ug/kg/min），有扩张肾血管、改善肾血流量作用限制液体入量：控制在尿量+500700ml/24h其他药物:肾灌注压不足者，可应用白蛋白扩容加特利加压素。 人工肝支持治疗,肝肾综合征,并发症的防治：感染,是肝衰竭严重的并发症是导致治疗失败的主要原因,经验性的抗生素治疗：药物,首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素（如代头孢菌素）静脉导管相关性脓毒症和/或MRSA感染推荐使用万古霉素应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗真菌药物不推荐使用氨基糖苷类抗生素（肾毒性）,ALFSG. Crit Care Med 2007, 35(11):2498-2508.,并发症的防治：出血,1.门脉高压性出血降低门脉压力：首选生长抑素类药物，也可使用垂体加压素（或与硝酸酯类药物联合应用）（/）。三腔管压迫止血，或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗。急诊外科手术：内科保守治疗无效时使用（）。2.DIC补充凝血因子：给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，血小板显著减少者可输血小板（）。肝素：可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素。抗纤溶药物：对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物（）。,由于各种人工肝的原理不同，因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用（） ：伴有脑水肿或肾衰竭时：PE联合CBP、HF或PDF；伴有高胆红素血症时：PBA或PE；伴有水电解质紊乱时：HD或AD。 生物型及组合生物型人工肝不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能16，是人工肝发展的方向，现正处于临床研究阶段。,人工肝治疗方法,Li LJ, Du WB, Zhang YM, et al. Evaluation of a bioartificial liver based on a nonwoven fabric bioreactor with porcine hepatocytes in pigs. J Hepatol, 2006, 44: 317-324.,血浆置换治疗,原因是补充的新鲜血浆的球蛋白20g/L(正常值为20-35g/L,HA型血液灌流器,血液灌流治疗,适应证各种原因所致的中晚期肝衰竭；经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。各种类型的终末期肝硬化。,肝 移 植,18Zheng SS, Xu X. To develop liver transplantation in Chin. Zhonghua Gandan Waike Zazhi, 2005, 11:437-439.,肝移植是目前治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段18（-3）。在此指人同种异体肝移植。,自体骨髓干细胞移植治疗肝衰竭,“自体骨髓间充质干细胞移植治疗慢性重型乙型肝炎”治疗53例，取得一定疗效目前进入“异体骨髓、脐带间充质干细胞移植治疗肝衰竭”阶段,干细胞移植治疗1-4周的疗效,