癌痛的综合治疗

癌痛的综合治疗,岳剑宁首都医科大学宣武医院疼痛科,癌痛的组成,癌痛,伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛,急性疼痛与慢性疼痛,刺激无关性疼痛与刺激诱发的疼痛,痛觉过敏与痛觉异常,肿瘤患者爆发性疼痛发病率,80% 家庭晚期肿瘤病人Fine, et al. J Pain Symptom Manage, 199852-64% 住院肿瘤病人Memorial Sloan-Kettering surveys67% 多个国家的门诊肿瘤病人 IASP Task Force on Cancer Pain,癌性疼痛的特点,发生在一个特殊人群： 经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、疲惫、沮丧、抑郁慢性持续性，如影随形，伴随整个病程；有严重的难以忍受的爆发痛；难治性疼痛（神经源性，神经病理性）发生率高。,传统的WHO 癌痛阶梯治疗方案,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,芬太尼吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南羟考酮辅助性药物,可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药,阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物,癌痛的治疗,癌症本身的治疗，随着肿瘤的治疗和控制，癌痛随之缓解。治疗期或终末期伴随的癌痛，肿瘤治疗中医源性疼痛，需要采用并非针对肿瘤本身的镇痛措施。,癌痛治疗经验分享,止痛作用强（大脑，脊髓） 长期用药无器官毒性作用无封顶效应最古老的止痛药 -是必不可少的 -具有无可取代的地位,癌痛治疗经验分享,Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT,奥施康定,羟考酮Oxycodone,康定技术AcroContinTM,快速起效,持续强效,+,羟考酮,药理作用强效阿片类镇痛药阿片生物碱蒂巴因（二甲氢吗啡）的衍生物对和阿片受体同时具有亲和力镇痛强度为吗啡的1.5-2倍作用于受体:对躯体痛有卓越疗效作用于受体:对内脏痛、神经病理性疼痛有卓越疗效虽具阿片药物特有的副作用，但恶心、幻觉及瘙痒较吗啡略少。,有关癌痛治疗的几点体会,误区一、疼痛难忍时才用止痛药,及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,误区二、使用阿片类药物中出现呕吐、镇静等副作用要马上停药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生便秘的预防，是后期癌痛控制的重点,误区三、既然阿片类药物使用无封顶剂量，单纯调整药物剂量总能达到满意镇痛,辅助药物的使用助力良多抗抑郁药物；多塞平、阿米替林、文拉法辛等；补钙、降钙素、双磷酸盐；抗惊厥药物；普瑞巴林、加巴喷丁、奥卡西平等；皮质类固醇。,WHO三阶梯之外？,90%的患者采用WHO三阶梯治疗方案能够获得良好的疼痛缓解。在剩余的患者中，至少2/3能够通过有创镇痛方法获得满意的疼痛缓解。,癌痛四阶梯治疗方案,神经毁损、姑息手术15,硬膜外和鞘内止痛药26,静脉和皮下用药520,口服、经皮和直肠用药7580,疼痛的微创介入治疗时机？,神经阻滞及毁损,颅神经阻滞 脊神经阻滞 交感神经阻滞为主,胸膜间皮瘤、胸交感源性癌痛综合征,胸膜间皮瘤、胸交感源性癌痛综合征,肺癌胸椎旁转移-肋间神经酚甘油毁损+椎间孔胸神经酚甘油毁损,肺癌胸椎旁转移-肋间神经酚甘油毁损+椎间孔胸神经酚甘油毁损,肺癌胸椎旁转移-肋间神经酚甘油毁损+椎间孔胸神经酚甘油毁损,肺癌胸椎旁转移-肋间神经酚甘油毁损+椎间孔胸神经酚甘油毁损,腹腔神经丛阻滞的适应证,慢性胰腺炎的疼痛：上腹部的癌：上腹部癌手术中，估计术后可能疼痛的患者；术后止痛或肝动脉栓塞治疗的疼痛：使用局麻药进行试验性阻滞后，疼痛消失者；区分内脏痛和躯体痛时的诊断性滞；,腹腔神经丛阻滞,肝癌伴腹膜后间隙淋巴广泛转移,肝癌伴腹膜后间隙淋巴广泛转移,CT：主动脉周围、腔静脉后间隙及肠系膜根部淋巴广泛肿大，彼此融合成团（下腔静脉受压前移）CT定位下于第一腰椎右侧下缘进针，至椎体旁注入对比剂提示弥散椎体前，右侧三个象限，且位于肿大淋巴结后方。注明：主动脉(红色箭头)，下腔静脉(蓝色箭头)，肿大淋巴结（绿色箭头）（动脉、静脉间，腔静脉后方）,上腹下神经丛阻滞,盆腔内脏痛膀胱、前列腺、子宫颈、子宫、卵巢、结肠和直肠成功率：75%,脊髓电刺激器体内植入术适应证,保守治疗无效与疼痛一致的病理改变不适于进一步的外科手术没有严重的非治疗性药物成瘾心理状态稳定没有植入的禁忌证，包括败血症、凝血障碍等筛选测试成功,脊髓电刺激器体内植入术,脊髓电刺激器体内植入术,保守治疗无效与疼痛一致的病理改变不适于进一步的外科手术没有严重的非治疗性药物成瘾心理状态稳定没有植入的禁忌证，包括败血症、凝血障碍等筛选测试成功,鞘内给药输注系统,为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了崭新的途径适用于癌痛、神经病理性疼痛及非癌痛使用全植入式可体外遥控编程进行精确控制的鞘内药物输注系统进行治疗，受到普遍重视,吗啡鞘内给药的剂量优势,口服 300 mg/d 静脉 100 mg/d 硬膜外 10 mg/d 鞘内 1 mg/d,吗啡全身及鞘内给药副作用比较,+大多数患者发生 +某些患者发生 （+）副作用，但可耐受 -不发生,适应证的选择,选择标准 常规应用吗啡类药物治疗疼痛没有明显减轻 出现难以忍耐的副作用 测试成功、无植入禁忌证、预期寿命