ECMO呼吸循环衰竭的应用课件

ECMO在呼吸循环衰竭 治疗中的应用,ECMO(Extra-corporeal Membrance Oxygenation,体外膜肺氧合),以体外循环系统为其基本设备，采用体外循环进行操作管理的一种辅助治疗手段。ECMO将静脉血引出体外，经膜肺氧合后输回体内临床上用于对呼吸功能不全和心脏功能不全的支持部分/全部替代心肺功能，改善氧合，改善循环，使心肺休息，为心肺功能恢复赢得时间,MO,Pump,CPB,V V ECMO：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用,V A ECMO：对心、肺同时进行支持,AV-ECMO：部分肺功能支持，对心脏无支持作用,ECMO 设备,驱动泵 氧合器 空氧混合器 变温水箱 管路系统 监测系统 患者转运系统,驱动泵,不间断电源,氧饱和度仪,氧气瓶,摇把,水箱,氧合器,驱动泵,不间断电源,空氧混合器,氧饱和度仪,氧气瓶,摇把,水箱,氧合器,驱动泵,滚压泵,离心泵,离心泵,密闭容器内的液体高速旋转时，圆心中部形成低压区，外周为高压区，中心和外周部各开一孔，液体就会因压差产生单向流动。,离心泵泵头的磁性后室与带有磁性装置的驱动马达相互磁性耦合连接，当驱动马达高速旋转时，带动泵内轮片结构高速旋转，产生涡流和离心力，推动血液前进。,内部锥体结构,内部锥体结构,膜肺,2017/12/24/ ARI,QUADROX 和 QUADROXD 血流示意图,流量探头,血氧饱和度监测仪,变温系统（水箱）,空气氧气混合仪,ACT监测,ELSO统计的结果,ChECLS 数据库信息,国内ECMO 现状,ECMO呼吸支持,全身炎性反应,支持:,休息:,有效气体交换,高氧损伤机械损伤,ECMO 对呼吸的作用,成人ECMO呼吸支持选择标准,可恢复性肺损伤的最后一根“救命稻草”,适应证,各种原因引起的严重急性呼吸衰竭或ARDS1.肺氧合功能障碍，PaO250mmHg2.急性肺损伤PaO240mmHg，pH7.3达2小时3.人工通气3小时后， PaO255mmHg pH7.44.人工通气肺气压伤5.氧合指数（OI）0.4 超过4小时,ARDS应用ECMO选择的经典标准快进入：FiO2:1.0,PEEP5cmH2O, PaO250mmHg超过2小时慢进入： FiO2:0.6,PEEP5cmH2O, PaO250mmHg超过2小时，最大限度的内科治疗超过48小时,禁忌证,1.呼吸衰竭和机械通气超过7天2.PaO2/FiO2100 超5天3.多器官功能衰竭,2个以上器官衰竭4.潜在的严重慢性肺脏疾病5.终末期疾病6.无法控制的代酸,ECMO呼吸支持病种分析,V V ECMO：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用,AV-ECMO：部分肺功能支持，对心脏无支持作用,模式选择,VA-ECMO vs VV-ECMO,DLVV,A-V ECMO,AV-ECMO/p-ECMO/AV CO2-R,和有泵ECMO相比的优势 A.安装简便迅速 B.费用低 C. 没有机械血液破坏缺点 A. 由于股动脉插管造成的肢体缺血 B. 左向右分流 C. 无法直接的控制血流主要用于高碳酸血症的二氧化碳清除,流量和气体,初始流量一般20ml/kg.min,15-20min后增加至最大（150ml/kg.min),依据动静脉氧饱和度和血气监测可调整流量。氧浓度初始70-80%，气/血比0.5-0.8，稳定期40-50%。静脉（引流）氧饱和度80-85%动脉（输出）氧饱和度80-90%,压力控制通气、递减波呼吸频率：4-5 次/分中等PEEP水平：10 cmH2O低吸气压：PIP 20 cmH2O尽早给予PSV模式,机械性通气,北京朝阳医院经验（2009.11-2011.3，16例）,“肺休息”（低压、低通气、低氧）防治肺不张（中等PEEP）提供条件尽早拔管,抗凝,插管前给予肝素100 ukg静脉注射。无活动出血后开始以4 u(kgh)给予持续静脉肝素泵入。ACT每3小时监测一次，根据患者出血的风险大小，将ACT维持在140200s。血小板计数低于50000 dL时，可输入血小板，维持在10000以上。,停机与撤除,试停机:FiO2 0.5,PIP30cmH2O,PEEP8cmH2O时，维持体外循环血流同时，降低或完全停止膜肺供氧。血气及循环满意可直接停机ECMO终止后观察1-3小时后再拔管撤机,ELSO 数据：ECMO存活率,40%,50%,52%,50%,例 数,停机,放弃,继续转流,心肺移植,ECMO转归,ECMO的循环支持,Impella RecoverShort-termPercutanouesAxial flow2.5-5 L/min,ECMO 和 VAD few guidelines,Centrifugal axial flow extracorporealBidge3M SarnsMedtronicBio-MedicusLevitronix Centrimag,PercutaneousIABP0.5 L/min,ECMO,TandemHeart pVADPercutanouesCentrifugal axial flow,全身炎性反应,支持:,休息:,维持有效循环, 减少心脏做功 减少药物应用,ECMO对心脏的作用,ECMO 临床作用,短期心肺支持为进一步治疗赢得时间恢复移植长时间辅助装置安装 手术 放弃,V A ECMO：对心、肺同时进行支持,模式选择,肺癌,插管方式,ECMO适应症,急性的, 严重的, 对常规治疗无反应，预2-4周内能恢复或改善的心功能衰竭 1.大剂量正性肌力药物治疗，心功能得不到改善，心指数2.0/m2.min2. 平均动脉压60mmHg,尿量低于0.5ml/kg.h3. 心脏手术后不能脱离体外循环4. 人工心脏，心脏移植的过渡,ECMO循环支持病种分析,心脏术后心源性休克: 118无法撤机: 78 心脏移植术后: 16 急性重症心肌炎: 1 终末期心脏病: 11HTx bridge (ECMO HTx: 3 急性心肌梗塞心源性休克 ： 3,禁忌证,1.未明确的诊断2.未矫治的先天心脏畸形3.中枢神经系统损害4.恶性肿瘤5.不可逆的末期器官损害6.难以控制的出血,VA ECMO血流动力学变化,前负荷 炎性反应增加毛细血管通透性，有效循环容量减少左室前负荷下降，自身CO减少脉压差减小,VA ECMO血流动力学变化,后负荷增加肾素血管紧张素系统激活机械泵血流增加血管壁张力，方向与心脏射血方向对撞降低血管张力下降,炎性反应心律刺激右颈动脉窦或压力感受器，内源性儿茶酚胺释放心室收缩功能脉压差,低于5mmHg收缩功能完全丧失,流量与气体,V-A初始流量可较大，全流量的1/2-2/3,逐步调整。根据患者监测指标，维持满意的血流动力学指标（MAP70-90mmHg,CVP 5-12mmHg调整泵流量使混合静脉血氧饱和度维持在6075。吹入膜肺的氧浓度在40%70%，使膜肺出口的动脉血氧分压大于150 mmHg左右，动脉氧饱和度不低于95%。,抗凝,插管前给予肝素100 ukg静脉注射。无活动出血后开始以4 u(kgh)给予持续静脉肝素泵入。ACT每3小时监测一次，根据患者出血的风险大小，将ACT维持在140200s。血小板计数低于50000 dL时，可输入血小板，维持在10000以上。,避免单次给药心肌顿抑期的处理低流量时，加大肝素量输注血小板，加大肝素用量出血时是否继续抗凝？,血管活性药物,本组患者心血管活性药物在ECMO支持期间逐渐减少，采用较低水平的血管活性药物以使心肌得到充分休息。停ECMO后根据血流动力学情况适当提高血管活性药物剂量。,机械通气,采用同步间歇指令通气模式FiO2 ：0.30.6，呼吸频率：1012次/min，潮气量810ml/kg，PEEP 46cmH2O，气道峰压25cmH2O。,疗效判断,血流动力学：ECMO建立后动脉血压明显升高正性肌力药物用量明显减少心肌酶进行性下降呼吸机设置和血气代谢：ECMO建立后呼吸频率和FiO2均明显降低血气指标改善，血氧饱和度升高血乳酸水平迅速下降,IABP联合ECMO的临床应用,可将ECMO的非搏动性灌注转换成搏动性灌注，改善脏器的灌注效果 使用时机非常重要，是提高其成功率的重要保障 IABP+ECMO将大大增加血栓栓塞的危险早期用侧路进行下肢供血，后来以人工血管与股动脉吻合后置管于人工血管上股静脉插管的口径不宜太大，置管部位出血和血栓及时处理一定要加强抗凝，尽量使ACT维持在较高水平先撤ECMO还是先撤IABP?,停机与撤离,心肺功能改善、泵流量