大剂量沐舒坦用于创伤性湿肺患者的病例分享

大剂量沐舒坦用于创伤性湿肺患者的病例分享,华中科技大学附属协和医院ICU付朝晖,病例一 一般情况,患者张某，男性，16岁 2011年5月19日就诊于当地医院诊断 1.全身多处刀砍伤： 肝破裂 双侧开放性血气胸 左背部裂伤，左肩胛骨开放性骨折 右手裂伤 2.失血性休克,病例一 术中情况,肝右下叶全层V裂伤右侧肋弓裂开，膈肌破裂进入右侧胸腔。左背部创口长约10cm，肩胛骨纵行全层裂开，有气体溢出。右腰部见长约0.8cm裂口右手见两个长约1.2cm裂口,病例一 手术方式,肝破裂修补术双侧胸腔闭式引流术右背部、右手清创缝合术,病例一 治疗过程,手术中共输入红细胞24u，输血浆3000ml，冷沉淀14u，血小板1人份输注人血白蛋白40g,病例一 手术后,出现呼吸衰竭行气管插管、机械通气血流动力学不稳定：去甲肾上腺素微泵7.5mg/h12小时尿量300ml,速尿间断静推总量180mg。,病例一 化验检查,肝功能TP 33.4g/l ALB 22.4g/l GLB 9.0g/l ALP 115Iu/l ALT 339Iu/l AST 145Iu/l ,病例一 化验检查,肾功、电解质BUN 10mmol/LCr 402umol/L CO2 25mmol/LGlu 6.5mmol/LK+ 6.0mmol/L Na + 149mmol/L Cl- 98mmol/LCa 2+ 1.9mmol/L,病例一 化验检查,血气分析PH 7.37PCO2 48mmHg PO2 95mmHgLac 3.9mmol/LHct 24%BE 2.1mmol/LSpO2 98%Hb 74g/L ,5.21 转入我院ICU,查体：T38.6度 HR125bpm Bp105/56mmHg(多巴胺10ug/kg/min) SpO2 96%(气管插管机械通气FiO2 60%) 浅昏迷，球结膜水肿，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射存在，颜面部水肿。双肺呼吸音粗糙，双下肺呼吸音弱，双侧胸管引流出血性液体300ml。心音有力，律齐。腹部稍膨隆，引流管引流出150ml血性液体。双下肢水肿，全身皮肤无出血点及瘀斑。胃管引流出150ml 血性胃液。,5-21 血常规,5-21 血生化,5-21 血氨,5-21 凝血功能,5-21 心电图,5-21 肺部CT,5-21 腹部CT,5-21 头部CT,右侧顶枕部头皮血肿颅内未见明显外伤性改变,入ICU诊断,1. 全身多发刀砍伤 肝破裂 双侧血气胸 左肩胛骨开放性骨折 2. 失血性休克 3. 创伤性湿肺、呼吸衰竭 4. 急性肾功能衰竭 5. 肝功能不全 6. 昏迷原因待查： 缺血缺氧性脑病 脑水肿 脑外伤？ 7. 应激性溃疡 8. 心肌损伤,救治措施抗休克,请胸外科、普外科、脑外科会诊，基本排除活动性出血，无手术指征，行保守治疗监测CVP8mmHg扩容输压积红、万汶，减少晶体输入纠正低蛋白血症输注血小板、血浆、冷沉淀，纠正凝血功能障碍效果血流动力学逐渐稳定，升压药逐渐减量,救治措施呼吸支持,机械通气：小潮气量、适当PEEP，适时脱机拔管，预防呼吸机相关肺炎 休克纠正后，保持肺脏“干”大剂量沐舒坦有肺保护作用 300mg Q8h,沐舒坦独有五大机制，实现从肺泡到气管的全面保护,II型肺泡细胞分泌表面活性物质（扫描电镜8300）,沐舒坦，直接针对ARDS药物治疗的2大作用靶点,Hohlfeld J, et al. Eur Respir J 1997;10:482491.Wauer RR, et al. Eur J Pediatr 1992;151:357-363.Winsel K. Pneumologie 1992;46(9); 461-475 German Fraschini F, et al. Curr Ther Res 1988;43:734-742.,乙酰转移酶,花生四 烯 酸,磷脂酶 A2,O2,NADPH,NADPH氧化酶,O2,H2O2,. OH,OCl -,白三烯,前 列 腺 素,血栓素,沐舒坦促进表面活性物质的合成与释放,提高胆碱-磷脂酰转移酶活性,赵云平，蒋耀光. 创伤外科杂志. 2001;3(2):145-7.,抑制巨噬细胞内磷脂酶A的活性,沐舒坦,PS合成,PS降解,表面活性物质,减少细胞因子及花生四烯酸代谢物的生成.,乙 酰 转 移 酶,花 生 四 烯 酸,磷脂酶 A2,O2,NADPH,NADPH氧化酶,O2,H2O2,. OH,OCl -,白 三 烯,前 列 腺 素,血 栓 素,沐舒坦抗炎及抗氧化特性,沐舒坦,抑制磷脂酶A2活化乙酰转移酶,直接清除氧自由基 抑制脂质过氧化,抗氧化,抗炎,大剂量沐舒坦改善ARDS呼吸功能的研究,目的 观察大剂量沐舒坦对ARDS患者呼吸功能方面的影响及其临床疗效方法42例确诊ARDS患者对照组：生理盐水500ml，缓慢静脉滴注3小时沐舒坦组：沐舒坦20mg/kg+生理盐水500ml， 缓慢静脉滴注3小时，观察持续7天。检测指标：沐舒坦治疗前、治疗5天及治疗7天抽取动脉肝素钠抗凝血2ml测血气抽取静脉血1ml采用黄嘌呤氧化酶法检测血清总SOD活性根据患者的临床症状、体征、实验室检查于抽血当日进行肺损伤评分呼吸功能监护仪记录各项呼吸力学指标，包括肺顺应性 （CL）、气道峰压（PIP）、气道阻力（PAW）,张清, 等. 华中医学杂志. 2003;27(4):174-6.,沐舒坦有效改善氧合指数,氧合指数（ PaO2/FIO2 ）均值 (mmHg),P0.05,P0.05,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,张清, 等. 华中医学杂志. 2003;27(4):174-6.,沐舒坦提高肺部顺应性,张清, 等. 华中医学杂志. 2003;27(4):174-6.,沐舒坦有效降低肺损伤指数,肺损伤评分,P0.05,P0.05,张清, 等. 华中医学杂志. 2003;27(4):174-6.,救治措施CRRT,该患者CRRT的指征： 1. 急性肾功衰：少尿、肌酐迅速升高、 高血钾 2. 脑水肿：已引起意识障碍,救治措施CRRT,该患者CRRT的难点 1. 血流动力学不稳定 处理策略： 抗休克 上机前人工胶体预充 A-V端同时对接,救治措施CRRT,该患者CRRT的难点 2. 严重外伤、大手术后，合并消化道出血，只能使用无肝素抗凝。无肝素抗凝实施要点： 肝素预充管路时间延长至1-2小时； 间断生理盐水冲管； 增加CRRT血流量； 合并凝血功能障碍者，成功率高。,救治措施,针对昏迷脱水（CRRT、小剂量甘露醇）、醒脑（纳洛酮、醒脑静）针对应激性溃疡抑酸剂（耐信）预防感染三代头孢护肝甘利欣、古拉定降氨精氨酸、谷氨酸钠营养休克、SIRS重，暂缓,第三天 5.23,意识好转，有简单指令动作血流动力学稳定，停用血管活性药物呼吸好转，呼吸机改为PSV模式， FiO2 40%,SpO2 95%,5.23 胸片,第四天 5.24,凝血功能基本恢复正常肝功能好转心肌酶基本正常,5-24 血常规,5-24 血生化,5-24 凝血功能,5-24 血氨,5.24,气管导管内吸出大量黄绿色脓痰，导管部分堵塞更换气管导管,第五天 5.25,发热，T38.9气道内大量黄绿色脓痰胸片:肺不张、肺部感染考虑:呼吸机相关性肺炎,5.25 胸片右肺不张,5.25 纤支镜检查,右侧支气管部分被痰栓堵塞，反复用生理盐水冲洗术毕听诊右肺呼吸音明显清晰,5.25 痰培养,鲍曼不动杆菌 抗生素推荐,舒巴坦-内酰胺酶抑制剂对鲍曼不动杆菌具有体外活性有研究显示美罗培南与舒巴坦具有协同作用动物试验也证明舒巴坦联合其他抗生素（亚胺培南等）能够明显提高生存率在许多国家没有单独制剂，治疗鲍曼不动杆菌时宜大剂量,多粘菌素（Colistin）19992005年Colistic相关的回顾性研究共有八个，几乎所有的病人都分离出多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌；临床有效率分别为57%和73%，死亡率为20%61.9%；肾毒性发生率为037%2007年两项回顾性研究文献报道Colistic单药治疗铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌引起VAP取得较好疗效,鲍曼不动杆菌 抗生素推荐,鲍曼不动杆菌 抗生素推荐,替加环素最近有关替加环素的回顾性研究结果显示，其可用于治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染，临床有效率为84%（21/25）对于不同年龄、严重肾功能不全或血透患者，替加环素不需要调整剂量,5.25,调整抗生素为： 舒普深+他格适,舒普深剂量调整,单日最大量CRRT时调整,他格适剂量调整,他格适药动学：蛋白结合率高达9095%。肾功能正常者，消除半衰期70100小时;肾功能不全者，半衰期延长。血液透析不能有效清除本药。常规剂量严重感染时 负荷量一次400mg,Q12h3次 维持量一次400mg,Qd,他格适剂量调整,肾功能不全时剂量 前3日安常规剂量给药，第四天：肌酐清除率4060ml/min者，剂量减半；肌酐清除率小于40ml/min者，剂量减为1/3。血液透析时剂量 同严重肾功能不全者,第六天 5.26,脱离呼吸机拔除气管导管尿量100ml/d，Cr 400580umol/L左右，继续CRRT，小剂量低分子肝素抗凝,5.26 腹腔情况,体检发现腹部膨隆，移动性浊音（+），肝下引流管引流出少许淡红色血性液体。B超：下腹部见前后径8.3cm、上下径3.3cm 液性暗区B超定位下腹腔穿刺置管，引流出1000ml 暗红色血性液体,5.26 腹腔情况,出血原因： 1. 抗凝剂的使用 2. 肝脏出血？HR、Bp无变化急查血常规示Hb98g/dl，较前相比无下降。请普外科会诊，考虑无活动性出血，继续观察。,5.265.30 腹腔情况,下腹部引流管每日引流500800ml暗红色血性液体HR、Bp、Hb无变化复查腹部CT: 肝包膜下45cm不均匀病灶请肝胆外科会诊，考虑外伤后改变，继续保守治疗