母乳喂养有关问题

母乳喂养有关问题,浙江大学医学院附属妇产科医院新生儿科 吴明远,母乳喂养中的婴儿问题,一、拒绝母乳喂养,（一）拒绝母乳喂养的原因1.技术上的困难（使用奶瓶和安慰奶嘴、含接问题、哺乳姿势问题、吸吮吞咽协调困难、乳汁过多/喷乳反射过强）2.表面上拒奶(觅食反射、4-8月婴儿分心、1岁以上自动断奶)3.疾病或伤痛（产伤、母亲镇静剂、鼻塞、感染、脑损伤、早产、口腔痛）4.环境改变（母婴分离、新护理者/护理者太多、家庭常规改变、母亲生病、乳腺炎、母亲气味变化）,（二）拒绝母乳喂养的处理原则A.治疗或去除原因1.生病（新生儿疾病治疗/挤出母乳喂养）2.疼痛（选择合适的哺乳姿势、治疗鹅口疮、正确处理鼻塞、长牙时鼓励母亲耐心）3.镇静剂（努力唤醒婴儿/辅助技术喂养）,一、拒绝母乳喂养,B.改善母亲喂养技术1.乳汁过多（婴儿来不及吞咽、呛咳；含接不好导致长时间吸吮刺激泌乳。）应指导正确含接每次吸空一侧乳房（至少20分钟，或使乳房变软）剪刀式握持乳房哺乳后不要挤出剩余乳汁,B.改善母亲喂养技术2.环境改变所致不适尽量减少母婴分离尽量不要更换肥皂、香水等日用品如恢复月经，注意经期卫生,B.改善母亲喂养技术3.表面上拒奶认识觅食反射现象（抱紧婴儿、紧贴乳房、帮助含接）在安静的环境中哺乳若一岁后婴儿自动断奶，顺其自然。,C.帮助母亲重新开始母乳喂养1.用全部时间和婴儿在一起(亲力亲为、经常抱婴儿、和婴儿睡在一起)2.按需喂养（有觅食反射时、感到有喷乳反射时、不同体位哺乳）3.指导母乳哺乳方法（挤一点奶到婴儿嘴内、调整体位保证正确含接、不要用按压婴儿头部、摇晃乳房等方式强迫吸吮。）4.预防乳头错觉（奶杯喂养、乳旁加奶）,二、哭闹,（一）哭闹的原因1.不舒服（温度、衣着、大小便、疲劳、环境变换等。）2.生病或疼痛（常伴吃奶少、吐奶、腹泻、体温异常、反应差等）3.生长太快引起的饥饿（在2周、6周、3个月时最明显）4.母亲的食物或药物（辛辣刺激性食物、过敏食品、吸烟）5.乳汁过多或流出太快（含接不良、吸吮过频过久，可致前奶吃得多，后奶吃得少，大便稀绿、体重增长缓慢）6.肠绞痛(规律性哭吵、3周后发生、每天3小时哭闹、3个月后好转)7.高需求的婴儿（总需要人抱或有人陪）,（二）哭闹的处理原则1.寻找原因1).倾听和了解2).采集喂养史（婴儿、母亲、家庭影响）3).评估母乳喂养（婴儿吸吮姿势、每次哺乳时间、母亲哺乳姿势、乳汁量和流速）4).检查婴儿（生长状况、排除疾病）,（二）哭闹的处理原则,2.建立信心和给予支持1).接受2).表扬母亲和婴儿做对之处（生长情况、奶量、婴儿行为）3).提供有关知识（婴儿需要安抚、肠绞痛的规律、不宜过早加辅食、吸吮乳房以寻找安慰是可行的）,3.提出有针对性的建议1).乳汁过多（含接、剪刀式喂养、吸空一侧）2).母亲饮食（少喝含咖啡因的饮料，戒酒，禁烟）,（二）哭闹的处理原则,4.给予实际帮助1).安抚婴儿（抱紧）2).示范如何给婴儿排气3).和家属谈话4).帮助母亲减少家庭压力（添加奶粉和辅食问题）,（二）哭闹的处理原则,三、早产低体重儿的喂养,（一）早产儿母乳喂养面临的问题吸吮无力母乳营养成分存在不足之处母婴分离，母乳分泌受影响,（二）早产儿母乳喂养的重要性早产母乳含更高蛋白质易吸收抗感染、抗炎促进围产功能成熟,（三）强化母乳喂养1.胎龄34周、出生体重20mg/dl 有风险预防及处理：早吸吮、黄疸监测、光疗,Guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks gestation.Note: These guidelines are based on limited evidence and the levels shown are approximations.,Subcommittee on Hyperbilirubinemia et al. Pediatrics 2004;114:297-316,2004 by American Academy of Pediatrics,Guidelines for exchange transfusion in infants 35 or more weeks gestation.Note that these suggested levels represent a consensus of most of the committee but are based on limited evidence, and the levels shown are approximations.,Subcommittee on Hyperbilirubinemia et al. Pediatrics 2004;114:297-316,2004 by American Academy of Pediatrics,（二）迟发型母乳性黄疸1.原因：不明2.特点：d7-10（生理性后）高峰在2-3周持续4-6周甚至更久胆红素大多12-20mg/dl，也可超过20一般情况好很少引起胆红素脑病需要和感染、肝脏疾病、遗传性疾病鉴别,四、母乳性黄疸,（二）迟发型母乳性黄疸3. 处理：防止可能的胆红素毒性/确保母乳喂养成功（20mg/dl 暂停母乳+光疗（注意胎龄和日龄的影响）,四、母乳性黄疸,五、常见儿科疾病的母乳喂养问题,一、溢奶和吐奶1.体位、排气2.喂养方法3.排除疾病,二、鹅口疮白色念珠菌感染病因：经产道感染、乳具污染、长期应用抗生素、激素、机械通气表现：拒奶、哭闹、体重不增 可无表现，体检时发现治疗：制霉菌素5万U/甘油10ml预防：禁用纱布口腔护理、母亲保持良好卫生习惯,五、常见儿科疾病的母乳喂养问题,（三）唇腭裂1.面临问题： 吸吮时口腔无法产生负压（吸吮不强、吸入窒息）2.处理：哺乳时保持坐立位手挤乳房促进喷乳反射用手指压住唇裂处增加哺乳次数用小勺或滴管辅助 特殊奶瓶奶嘴易感染，更应母乳喂养,五、常见儿科疾病的母乳喂养问题,（一）舌系带过短舌系带过短一般不影响奶瓶喂养，但可能影响母乳喂养同时需排除其他影响母乳喂养的因素,五、常见儿科疾病的母乳喂养问题,（二）舌系带过短的症状不能充分含接吃奶时乳头容易从婴儿口中滑出每次吃奶时间延长、频繁吃奶摄入量不足影响体重增长因含接不良、母亲乳头疼痛皲裂、乳腺管堵塞、乳腺炎,五、常见儿科疾病的母乳喂养问题,（三）舌系带过短的治疗有争议观点1：早期剪开，能在很大程度上改善母乳喂养观点2：通常到1岁左右舌系带过短能治愈，1岁后有问题再手术。,五、常见儿科疾病的母乳喂养问题,五、苯丙酮尿症（PKU）,常染色体隐性遗传苯丙氨酸代谢障碍，导致苯丙氨酸大量增加苯丙氨酸具有神经毒性诊断：筛查治疗：尽早低苯丙氨酸饮食（新生儿期） 1.暂停母乳，改PKU专用奶粉 2.监测血苯丙氨酸水平的前提下，母乳和PKU专用奶粉混合喂养,母乳喂养中的医务人员问题,不正确的加奶理由有哪些？,没有奶水、初乳够、或等待奶水 应教导母亲和家属了解初乳（如：液体黄）的好处。少的初乳是正常、符合生并且适合足月健康婴儿的。 改变婴儿肠道菌种。 让婴儿对外蛋白质产生过敏。 增加腹泻与其他感染的危险性，尤其在环境洁地区。 有破坏供应需求循环的潜在危险，造成奶足或长期给予添加物。,担心出生后体重减轻与脱水 头一周的体重减轻是正常的，因为生性的作用以排出从胎盘的细胞外液+排出胎。 有证据指出新生儿时期体重低过少与日后肥胖机较高有关。 出生后头几天给予加奶干扰正常哺乳的频。 如果给的添加物是水或葡萄水的话，婴儿有胆红素增加、体重减轻过多、住院时间较长以及水中毒的潜在危险。,担心婴儿低血 健康足月的婴儿会单纯因为哺乳够而产生有症的低血。 出生后头几天给予加奶干扰正常哺乳的频。 如果给的添加物是水或葡萄水的话，婴儿有胆红素增加、体重减轻过多、住院时间较长以及水中毒的潜在危险。,担心婴儿黄疸 哺乳越频繁，胆红素值越低。 胆红素是强效的抗氧化剂。正确哺乳的婴儿胆红素值是正常的，除非有病性原因像是溶血（如：ABO 或Rh 血型合）。 初乳是天然泻剂可以促进富含胆红素的胎排出。, 出生后头几天给予加奶干扰正常哺乳的频。 如果给的添加物是水或葡萄水的话，婴儿有胆红素增加、体重减轻过多、住院时间较长以及水中毒的潜在危险。,给母亲纯母乳喂养的咨询时间足，母亲要求补充添加物 训练所有的工作人员都能协助哺乳妈妈。 教导母亲加奶可能导致的不利影响。 让医护人员了解，相对于主动的加奶（这些比较被视为是“真正”的工作），将时间花在被动的为或互动（如听和沟通）可能更为重要。 如果以配方奶做为添加物，会延缓胃排空时间，且容喂食过多，使婴儿哺乳次减少。 根据给予添加物的方法、或给予的同，让婴儿回到乳房上可能会有困难。 哺乳前喂食（相较于补充喂食）与较晚开始哺乳有关，也对全母乳哺育和时间有负面影响。,使用可能适合哺乳的药物 给予正确的信息：(如：Lactmed on Toxnet duration or exclusivity breastfeeding website, AAP policy, Medications and Mothers Milk) 可能降低纯母乳喂养。,母亲营养或太虚弱无法哺乳 即使是营养的母亲也可以哺乳。 按照“母亲生病时应加奶的由”。 可能降低纯母乳喂养率。,需要安抚哭闹安的婴儿 婴儿安有许多原因。他们可能希望“密集哺乳”（在短时间内数次短暂的哺乳），或是单纯需要额外的肌肤接触或拥抱。 用配方奶填满（通常是填太满）婴儿的胃会让他们睡得较久，错过哺乳的重要时机，并让母亲“找到了”错误的解决方法 可降低纯母乳喂养率,母亲需要休息或睡眠 研究指出产后与婴儿分的母亲比较能休息，实际上休息的时间也较少。 母亲失去观察婴儿正常为与早期饥饿征象的机会。 婴儿最容被加奶的时间是在晚上七点到早上九点之间。 可降低纯母乳喂养成功率。,休息一阵子让乳头疼痛改善 乳头疼痛是由于含乳、抱婴姿势或有时是各人解剖构造（如舌系带过短）所致，与哺乳时间长短无关。 没有证据指出限制哺乳时间可以预防乳头酸痛。 含接不良问题并未处。 可能缩短哺乳时间或提早停止哺乳。,新生儿的生理,少量的初乳正适合新生儿胃的大小，足以避免健康、足月、体重适当的婴儿低血糖，对于新生儿学习协调吸吮、吞咽与呼吸也较为容易。健康的足月婴儿体内有充分的水分以满足代谢的需要，即使在炎热的天气也一样 。纯母乳喂养可以补充正常生理散失的水份 。新生儿体重降低是生理性的。,临床上需要评估与处理的常见问题（但不是加奶适应症）包括: 头 24到 48个小时内进食少于 8-12次、体重减轻但 7%,且没有疾病迹象的爱睡婴儿。 细心观察婴儿饥饿的早期征象，并且每二到三小时温柔的唤醒婴儿哺乳）. 第一周的通则是：宝宝清醒时就是肚子饿！ 增加肌肤接触的时间会使哺乳更频繁,临床上需要评估与处理的常见问题（但不是加奶适应症）包括: 2. 健康、足月、体重适当的婴儿，出生 72小时后的胆红素值高，但 18 mg/dl，同时婴儿哺乳很好、有适当的排便及体重减轻少于 7%。 3. 在晚上不好安抚或是连续数小时都在喂奶。 4.母亲疲惫或睡着。,足月健康婴儿加奶的适应症（不能进行母乳喂养的情形） 1. 分离 母亲生病导致婴儿和母亲分离（例如精神病或休克） 母亲不在相同的医院 2. 先天代谢性疾病的婴儿（例如半乳糖血症） 3. 无法直接哺乳的婴儿（例如先天畸形，疾病） 4. 母亲使用药物（哺乳时禁用的药物）,足月健康婴儿需加奶的的可能适应症 1.婴儿适应症 a. 经实验室血糖测量（不是床边筛查方法）证明的无症状性低血糖，且对于频繁的哺乳没有反应。有症状的婴儿应该给予静脉输注葡萄糖液。（进一步细节请参考哺乳医学会低血糖的临床指引） b.临床与实验室证据显示明显脱水（例如：10%体重减轻、高血钠、喂食不佳、嗜睡等等），而经过有技巧的评估与适当哺乳处理仍无法改善者。 c.体重减轻8-10%伴随泌乳第二期延迟（第5天或更迟）d.延迟排便或第5天仍解胎便 。,足月健康婴儿需加奶的可能适应症 1.婴儿适应症 e.虽然奶水量足够但实际摄入不足 f. 高胆红素血症 即使经过适当介入，母乳进食仍不足而引起与饥饿相关的新生儿黄疸时胆红素超过 20-25mg/dL(mol/L)，而暂时中断哺乳做为诊断或治疗方法会有帮助时 g.营养不良需要补充营养时,2.母亲适应症 a.泌乳第二期延迟（第3-5天或更迟，且婴儿没有吃到足够奶水） 胎盘残留（残存胎盘移除之后, 可能开始泌乳） Sheehan 征候群（产后大出血之后接着没有泌乳） 原发性乳腺不足，发生在少于5%的妇女（原发性泌乳失败）, 证据包括妊娠期乳房发育不佳和泌乳表征极少 b.由于乳房病变或之前的乳房手术导致乳汁产生不足 c.哺乳时无法忍受的疼痛，经干预后仍无缓解,足月健康婴儿需加奶的可能适应症,加奶种类的选择 1. 添加物的首选为挤出的母乳 ，但是在头几天内0-72小时挤出足够的初乳可能有困难。如果发生这样的困难时，应安慰母亲并给予宣教。在头几天用手比使用吸乳器可以挤出较多奶水，而且可以增加整体奶水生成量。乳房按摩配合以吸乳器挤奶也能增加挤出的奶水量。 2. 如果母亲自己的初乳量不符合婴儿的喂食需求，经巴斯德消毒法处理过的捐赠母乳比其他的添加物好。 3. 水解蛋白配方比一般婴儿配方奶好，因为它们避免牛奶蛋白的暴露、较快降低血中胆红素值，也提供心理上的支持认为使用添加物只是暂时的，人工喂食并非永久必需的。使用葡萄糖水做为添加物是不适当的。 4. 医师必须衡量其他添加物潜在的风险和好处，如普通婴儿配方奶、豆奶婴儿配方或水解蛋白配方等，考虑的因素包括资源的可得性、家族史中的风险因子如过敏体质、婴儿的年龄、所需要的量，和对母乳哺育的潜在影响。,添加多少奶量？有个研究指出在产后 24小时内产生的平均初乳量（通过测量婴儿体重改变）是 37.1g（范围：7-122.5g），平均每次喂食吃到 6g奶水而 24小时内平均喂食 6次。另一个类似的研究同样利用测量婴儿体重改变发现产后 24小时内平均吃到的奶量为 13 g/kg/24小时(范围 332 g/kg/24小时 )，之后在产后第三天 72小时增加到平均 98g/kg/24小时范围 50163 g/kg/24小时)。,添加多少奶量？另一个研究指出健康、自然产并且按需喂养的婴儿，第1天（ 24小时）吃到的母乳量为 6 mL/kg/24小时第2天（ 48小时）吃到的母乳量为 25 mL/kg/24小时第3天（ 72小时）吃到母乳的量为 66 mL/kg/24小时第4天（ 96小时）吃到母乳的量为 106 mL/kg/24小时在大多数的研究中，奶水进食量的范围都很大，而且喂配方奶的婴儿通常比喂母乳的婴儿吃到更多奶量。,1. 不限制人工喂养婴儿通常比母乳喂养婴儿吃得多。（根据人工喂养儿与肥胖的研究数据，可以得到人工喂养的婴儿可能喂食过量的结论）。 2. 在没有明确研究结论的情况下，加奶量应该参考正常初乳的量、婴儿的胃容量（会随时间改变）以及婴儿的年龄与身材。 3. 根据现有研究，足月健康婴儿的奶量参考下表，但最终奶量应由婴儿的饥饿征象来决定。,添加多少奶量？,表.健康足月婴儿初乳进食平均量时间 奶量(ml/次 ) 24小时 2-10 24-48小时 5-15 48-72小时 15-30 72-96小时 30-60,添加多少奶量？,参考文献 1. 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