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文档简介
病例摘要 患者*,男性,38岁,已婚,干部,家住本市长阳路37弄8号506室, 因“反复黑便10余年,再发伴呕血3天”,于2000年7月23日急诊入院。 现病史: 患者缘于10余年前,无明显诱因,感上腹部饥饿性疼痛,未予注意,3 天后发现黑便,量中等,不成形,共4次,无呕血,伴有心慌,出冷汗,无昏厥。急诊曾显示:“十二指肠球部前壁溃疡,伴渗血。”入院治疗后好转。在以后10年中,共有6次类似发作,均能治愈。平时仍有上腹部疼痛,饥饿时明显。间断服用洛塞克、法莫替丁等药物,3天前因较劳累,突然感头昏、乏力、出冷汗,呕出咖啡色液体约400ml,并出现黑色稀便2次,量约1000克,站起时头昏明显。即至本院急诊。当时测心率102次/分,BP 90/70mmHg,Hb124克/L,给予补液、洛塞克静滴等治疗后,行胃镜检查示:十二指肠球部前壁溃疡1.5x2.0cm,周围水肿,有血痂。行硬化剂治疗。于2000年7月23日急诊入院。发病以来无发热,无腹痛,小便正常,体重无减轻。,既往史:否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术及药物过敏史,预防接种史随社会。 个人史:生于原籍,否认长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,适龄结婚,爱人及子女均体健。 家族史:否认家族性遗传病病史,父母均体健。 体格检查:发育正常,营养欠佳,贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染,无血管蜘蛛痣及肝掌,全身淋巴结未触及肿大。 巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。 唇稍苍白 。颈对称,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。 心肺无异常体症。腹部平软,未见肠型及胃肠蠕动波,无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。Murphy(-)。移动性浊音阴性,肠鸣音正常5次/分。脊柱四肢无异常。肾区无叩击痛。病理反射未引出。,上消化道出血的诊内镜治疗(病例讨论),上消化道出血的病史书写要点, 主诉与现病史对应 对以前发作的小结 着重对症状和体征的描述 体现鉴别诊断,消化性溃疡的药物治疗,抑酸剂 首选 质子泵阻断剂 H2受体阻断剂 口服止血药 其他止血药,食管静脉曲张破裂出血的药物治疗,垂体后叶素
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