危重症护理评估

危重症患者护理风险管理池州市人民医院护理部钱立芳2015.7.3东至县人民医院内容1MEWS评分应用2危重病人不同时间段的评估及处理3危重症护理记录4前 言及 概 念质控中心存在的共性问题交流5等级医院医院评审 5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能【 C】1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的 风险评估 和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。【 B】 符合 “C”，并1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。【 A】 符合 “B”，并对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。等级医院医院评审 5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者 有风险评估 和安全防范措施【 C】1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.有 危重患者风险评估 、安全护理制度和措施。3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。【 B】 符合 “C”，并1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【 A】 符合 “B”，并应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。 护理人员的权利和义务护理人员的权利和义务第十七条在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。 护士条例 相关要求护士条例 相关要求 护理人员的权利和义务护理人员的权利和义务护士对住院患者履行的护理职责包括密切观察患者的生命体征和病情变化，正确实施治疗、用药和护理。概念一 危重症： 是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。概念二潜在危重症： 临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称之为 “ 潜在危重病 ” 。如何早期识别概念三护理风险管理是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失风险管理的基本步骤风险识别 风险评估 风险处理风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险 病情危重、复杂，变化快 护理业务水平低、病情观察不到位 医疗设备与环境管理不善 服务态度与沟通不良 制度不健全或有章不循 医嘱执行不及时或不准确风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险 意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管 院内感染 并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝如何识别潜在危重病人 靠理论基础 ? 靠临床经验 ? 靠化验检查 ? 靠大型设备 ? 靠多科会诊 ? 如何量化、统一？试行 MEWS评分国内改良早期预警评分（ MEWS）早期预警评分系统（ MEWS评分表）项目 3 2 1 0 1 2 3体温（ ） 35.0 35.1 36 36.1 38 38.138.5 38.6呼吸（次分） 8 9 14 15 20 21 29 30心率（次分） 40 41 5051100101110 111 130 130收缩压（ mmHg） 70 70-80 81-100101-199 200意识水平 清醒 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应处理原则EWS评分 处理0 通知值班护士1 3分 提高监测频率至 4h/次，必要时通知医生任一变量达到 3分报告医生获取指示，提高监测频率至 1h/次3 5分立即通知医生看病人或获取指示，如 1小时内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至 30min/次6分以上立即通知医生救治或获取指示，如 30分钟内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至 15min/次2013版安徽省护理文书书写规范 使用范围： MEWS只适用于年龄 14岁的患者 ，重症监护病房患者、产科住院患者、终末期患者不适用该评分表。使用方法： MEWS评分 4分 ， 应立即通知医生 ,及早采取措施。 MEWS评分 5分 ， 建议将患者收入专科病房或 ICU。 *病例一 60岁男性，气促加重就诊，有心梗、哮喘病史 接诊： R 29 P128 BP108/60 T38.5,MEWS 5分 15min: R 21 P112 BP95/55 T38.5,MEWS 6分 主观感觉病人有所好转，实际提示病情恶化，根据流程呼叫 ICU团队救治，后发现恶化原因肺部感染导致脓毒症。 体会： 生理学评分更能客观评价病情变化，而非经验型治疗 。*病例二 72岁男性胰腺肿瘤术后，术中失血 3L，在输血中 最初 ： R 15 P70 BP110/70 尿量 20ml/h,MEWS 1分 3小时： R 20 P105 BP95/50 尿量 10ml/h,MEWS 3分 回病房午夜 :嗜睡， R 30 P120 BP95/50 尿量无 ,EWS8分 低血容量性休克液体复苏，手术探查有活动性出血点，出血 2L，术后入 ICU机械通气，连续监护和抢救。 体会：如动态评分，就不会把病人送回普通病房，动态变化提示病情恶化，早期干预可防止休克发生，而不用收住 ICU。不同时间段的风险评估及处理入科前评估入科时评估入科后动态、整体评估外出检查的评估转科、转院的评估15234入科前评估病人简短资料： 病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等标准床单位准备： 床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历入科时快速评估一般状况遵循 A-B-C-D-E顺序A 气道评估B呼吸评估D药物和诊断性检查E仪器和监测管道主诉循环和脑灌注的评估估 C一般状况的评估病人是否清醒是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）紧急药物是否已使用？重要化验有无采集？气道和呼吸的评估 -A 和 B病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？ 如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变有无气道异物梗阻？ 已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？ 听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况 指脉搏氧饱和度监测循环和脑灌注的评估 -C脉搏的评估床边监护仪血压和体温皮肤颜色和毛细血管充盈病人是否清醒？病人的反应 :如 “请将手放至胸前 ”袖套肱动脉SBPDBP低血压 时 ，袖套式测量血压已没有准确性有创血压检测快速而有效的判读血压：桡动脉 SBP 80mmHg股动脉 SBP 70mmHg颈动脉 SBP 60mmHg血压的快速评估周围循环评估毛细血管再充盈（ 2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫，严重者出现花斑）尿量（ 0.5ml/kg/h即为少尿）出血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）100 -150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口 500 ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml主诉 -C关注出现致命症状的脏器关注伴随症状体检判断入院可能原因药物和诊断性检查 -D尽快建立静脉通路开始记录出入量如果已用药，检查药物剂量和输注速度重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告仪器和监测管道 -E快速评估各类管道的部位和是否通畅观察引流量、颜色和气味确定所有仪器在工作状态并有标记入科后动态、整体评估“生命十征 ”的评估管道、压疮、跌倒坠床评估药效评估仪器评估心理评估 生命十征（ 1）1 52 3体温Ttemperature呼吸Rrespiration脉搏Ppulse4血氧饱和度SpO2 血压BPblood pressure皮肤粘膜skin & membrane尿 量Uurine 生命十征（ 2）瞳孔Aapple of ones eye 神 志Cconsciousness7 8 9 10血糖blood sugar6评估患者状况权衡检查对患者的利弊准备转运工具及观察病情的工具 准备吸氧装置及抢救物品确定随行医务人员外出检查的评估转科、转院的评估患者病情、生命体征等各管路情况医疗、护理记录完成情况患者用物、药物携带（出、转院患者是否退药）医嘱各项收费心理状态情景一 急诊科打电话说要向你科转送一位（如：脑梗塞）患者。 请问您接到电话将如何沟通？入科前评估了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器 接到患者准备入科的通知根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等入科前评估1 2 3入科时评估 患者 ,男， 58岁，神志不清 6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大，左 2mm,右 3mm，血压185/101mmHg，血氧饱和度 95%，既往有糖尿病、高血压。病史入科时评估 面罩吸氧 经一条留置针静脉输液 无其它管道情景二患者入室即刻评估 遵循 A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道病情变化时评估情景三当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸 0次 /分，心率 45次 /分。病人发生了什么情况？如何处理？A第一步 判断Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼 吸Breathing 有效吸氧人工呼吸第三步循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血）第四步评 估Diagnoses 生命体征 心电监护 脉氧饱和度B C D万用的急救措施与流程解决最危急状况情景四患者住院 12小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下： 尿量：连续 2小时尿量 15ml 患者排出约 600ml血性大便 痰多，痰液粘稠，咳痰无力 Spo2数分钟内有 93%下降至 84%1、该患者目前 最危急 的情况可能是什么？2、如果该患者 躁动 ，可能原因是什么？ 有效清理呼吸道休克脑复苏急性肾功能衰竭最危急情况 -痰阻患者入室 24小时评估 情景五情景五患者留置进口气管插管24小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如 何？全面、整体的护理观察与评估你如何根据病人情况作出全面的护理评估全面、整体的护理观察与评估专科疾病观察预防拔管预防坠床预防压疮预防静脉炎仪器设备运作情况液体管理心理评估外出检查管理接班 2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查 ？情景六外出检查管理 出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化 权衡检查对患者诊治的利弊 根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具 确定随行医务人员 危重患者的观察记录危重患者的病情记录 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。 及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。及时护理记录必须 及时 ，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而 不应有同一时间内同时完成多项操作 的记录。应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。准确 记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行 详细、真实、客观 的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。 如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于 13:00安全返回病房其中所描述的 “术中顺利，病情平稳 ”就不是客观料， 因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。完整 完整是指记录的每一件事情均应有 原因、过程和结果 ，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。 如：病人上厕所时发生猝死，描述： 10:00病人在家属搀扶 下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止， 10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等。简要 记录内容应 重点突出、简洁、流畅 ，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。 如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。清晰 分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹清楚 ，字体 端正 ，保持 干净整洁 ， 不得任意涂改 。 书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。护理质控中心