距骨骨折2015-01-02 (1)

,骨二科 范立军,距骨颈骨折Hawkins分型,I无移位II移位骨折并距下关节半脱位或脱位III颈移位骨折、距骨体全脱位、距下关节脱位IV移位骨折合，合并胫距、距下、距舟关节脱位,距骨体骨折分类：Steppen,I距骨体滑车软骨骨折II距骨体冠状面、矢状面、水平面骨折III距骨后突骨折IV外侧突骨折V压缩性粉碎骨折,一非手术治疗不当,一）适应症选择距骨头骨折复位较大、骨折移位明显者即使复位亦难以外固定维持其稳定后期创伤性关节炎发生距骨颈的IIV型，或I型骨块进入关节者，反复复位牵拉推挤会导致创伤性关节炎距骨坏死皮肤坏死，感染等。,保守治疗者,1距骨头骨折 ：骨折块涉及小于1/2的，关节面移位小于5mm，且未合并距骨脱脱位者，采取手法复位石膏外固定。距骨颈骨折、HawkinI型，真正能解剖复位的II/III型骨折距骨体I型、III型（距骨后突）如未合并距骨脱位者,III型骨折非手术治疗后若关节有疼痛感，可行骨块切除手术开放距骨骨折无论哪种类型均应手术治疗。,二）复位手法不当,必须复位在良好麻醉下进行，根据不同类型制定复位方案。以免骨折块坏死、皮肤挫伤坏死距骨颈II型骨折应前足跖屈距骨头距骨体成一直线然后按距骨脱位方向，将跟骨内外翻，增加距下关节间隙利用复位距骨颈III型，应跟骨穿斯氏针牵引增大距下关节间隙。距下关节脱位时尽量背伸踝关节，将跟骨外翻，由后向前将距骨推入踝穴，最后内翻跟骨。,二手术治疗不当,一）适应症选择不当保守者手术会破坏血运该手术者保守会导致创伤性关节炎严重影响踝关节功能。手术指征：1一次闭合复位未解剖复位者2开放骨折3距骨头骨折手法复位难以成功，骨折块大于关节软骨面1/2者4距骨颈骨折III,IV型严重骨折脱位，5距骨体明显移位的I、II型，或IV型外侧突的大块骨折直径大于1cm，或移位大于2mm或V型的垂直压缩粉碎骨折,二）手术时间选择不当,血管供应在距骨颈周围骨折脱位后进一步压迫周围组织使距骨体血供受阻，血栓形成，约50%坏死或创伤性关节炎骨折脱位后无论是否局部肿胀，均应手法复位或切开复位内固定手术治疗除非局部皮肤条件很差已有感染趋向或感染着,三）手术方式选择不当,可手术者给予关节融合会失去内固定治愈时机。陈旧骨折距骨体已坏死再行复位螺钉内固定将不可避免发生创伤性关节炎对于距骨颈III型骨折由于坏死可能性大预后差，但均采用复位内固定或三踝融合治疗将难以取得满意疗效。对于IV骨折采用普通螺钉，需二次手术再次破坏距骨血运增加距骨体坏死可能。对于距骨体AteppenV型压缩粉碎骨折均采用融合术，将丧失以内固定恢复关节功能的机会。,需据类型，伤后时间、皮肤条件选择,距骨骨折移位大于5mm,面积大于50%针可细钛钉埋头固定，对合并距舟关节脱位者用2枚细克氏针固定距舟关节。距骨头粉碎骨折难以复位及发生创伤性关节炎的陈旧骨折行距舟关节融合术距骨颈骨折的II型一次复位后移位超过1mm或有如何的旋转畸形者，行切开复位用2枚4mm直径半螺纹钉或松质骨可吸收螺钉固定陈旧骨折或已发生创伤性关节炎者型三关节融合术III型距骨颈骨折预后差，距骨坏死几率约80-100%治疗方法未有统一方案，少数认为一次复位不成功可一期给予关节融合。理由为早期关节融合可促进距骨新生血管植入，改善距骨血供防止距骨坏死。部分认为行内踝截骨方法可更好显露，使骨折容易复位，更重要的是可保护三角韧带内侧供应距骨体的三角支动脉与跗骨管动脉。且破坏距骨血运少，利于防止距骨坏死。,对于III型距骨颈骨折脱位明显，或陈旧骨折可行三关节融合术IV型骨折，距骨血供破坏严重预后很差，可行切开复位和四关节融合术（距舟、跟距、胫距、跟骰）SteppenV型骨折如果骨块较大，或骨折涉及关节面较小者，或脱位不严重者型螺钉固定,距骨体的滑车关节面软骨I型骨折，骨折块大于关节面1/3者，行可吸收钉固定距骨体II型骨折，能够复位者行螺钉或可吸收钉固定严重粉碎骨折，或距骨已坏死者行关节融合术近年有踝关节镜下植骨及内固定治疗。,四）手术入路选择不当,前外侧：颈体显露不好，行内固定困难很少应用前内侧：损伤内侧血管易坏死，固定时距骨颈骨折是钉帽距离骨折线过近影响愈合。后外侧：可适当外踝截骨，固定颈、体骨折时，螺钉由后向前可垂直固定于骨折线，使螺钉固定于骨密度较高区域。但此入路对颈部骨折有时需采用内侧小切口显露后内侧：胫距关节内上角内踝截骨，内踝骨块或截骨翻向远端保护距骨血运可复位理想听说内固定可顺利完成有效防止距骨坏死。（王满宜）,五）手术操作不当,不重视距骨周围血运及软组织剥离过大导致坏死未解剖复位导致骨块坏死或关节炎骨折未临时有效固定使固定螺钉是旋转移位内固定螺钉过大时骨块碎裂使用单钉未能有效控制旋转由前向后固定未使螺钉通过骨折中心与骨折垂直导致骨折跖面开裂固定不牢固或负重过早而发生足内翻畸形开放骨折未彻底清创软组织肿胀严重在高张力下缝合致使皮肤坏死、感染、外露。,因此,尽量减少软组织分离以免损伤三角韧带或内侧血管环复位轻柔尽量保护关节软骨面复位后细针临时固定仔细检查稳妥后再内固定距骨头骨折固定时2枚细钛钉固定，钉尾埋软骨下距骨体、颈骨折固定时螺钉方向要与骨折线垂直，尽可能固定于骨质坚强处4mm直径半螺纹加压，应自后向前固定，尽可能用可吸收螺钉，尽量避免穿透关节软骨仅用1枚螺钉固定时需穿过骨折面中心开放骨折要彻底清创，设置内固定时尽量避开创口张力较大者凡士林覆盖肿胀消退后可延期缝合或减张缝合术后创腔内放置引流避免积血。,三术后处理不当,目的为恢复负重及活动功能需抬高外固定时间过长影响功能过早负重引起挤压坏死，骨折移位足内翻畸形通常非手术治