喉罩在紧急气道管理中的应用

2017/12/25,1,喉罩在紧急气道管理中的应用,麻醉科,2017/12/25,2,前言,紧急气道管理最常用两种方法： 面罩加压通气 气管插管通气,2017/12/25,3,2017/12/25,4,面罩通气由于难以与面部紧贴，难以有效通气，且占用人手。气管插管是建立人工气道、保持气道畅通、恢复通气的良好措施。但存在着技术操作要求高，插管困难而延误插管时间，导致缺氧加重的不利方面。,2017/12/25,5,喉罩(laryngeal mask airway，LMA)的诞生弥补了空白。随着人们对喉罩的广泛研究，己由单纯麻醉领域拓展到急救抢救中。,2017/12/25,6,2017/12/25,7,2017/12/25,8,2017/12/25,9,2017/12/25,10,结 构,2017/12/25,11,一、概述,喉罩是一种临床常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气工具，它由罩子、通气管道、罩子充气管等组成。当置入咽喉部充气后，能盖住喉头，借通气管向气管通气。,1、背景1983年英国麻醉医师Brain研制1987年5月，喉罩首次应用于复苏1996年，欧洲复苏委员会批准喉罩应用于复苏,2017/12/25,12,2017/12/25,13,1992年，日本健康与福利部批准喉罩应用于复苏2000年，美国心脏协会批准喉罩应用于新生儿、儿童、成人的复苏急诊科、ICU和麻醉科中广泛普及。美国麻醉医师协会(ASA)已将其列为“无法通气、无法插管”困难呼吸道的急救方法,2017/12/25,14,2、LMA的规格,2017/12/25,15,ET代表气管插管；FOB代表纤维支气管镜,表l 各型号喉罩的适用人群及特征,2017/12/25,16,3、LMA的分(代)类 及各类优缺点普通喉罩 (LMA)(第一代)插管喉罩（LMA-Fastrach；Intubating LMA，ILMA)(第二代)气道食道双管喉罩(ProSeal-LMA)(第三代),2017/12/25,17,临床常用喉罩,2017/12/25,18,ClassicTM 经典型喉罩,FlexibleTM可曲型喉罩,普通喉罩 (LMA)(第一代),2017/12/25,19,插管喉罩（ILMA)(第二代),2017/12/25,20,插管喉罩（ILMA)(第二代),2017/12/25,21,双管喉罩(PLMA)(第三代),2017/12/25,22,普通喉罩 (LMA)(第一代),优点：保持气道通畅、维持气体交换防御异物侵入呼吸道及维持功能残气量不足：位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位；呼吸道密封不完全，通过增加通气罩垫圈充气量可导致罩内压过高和浅表神经损伤，高气道压通气受限消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气,2017/12/25,23,插管喉罩（ILMA)(第二代),ILMA操作前准备根据病人选适当型号的ILMA（共有3、4、5三种），一般正常成年人选用4号，体重大于70kg选用5号。,2017/12/25,24,第二代LMA优点,配套的气管内导管一种特殊构型、笔直而又能弯曲、柔软的Brain气管导管。气管导管上有一个横向标志，此点表明导管已通过会厌提升板。气管导管的斜面类似Tuoky针（斜面短呈杓状），减少对气管的损伤。,2017/12/25,25,第二代LMA优点,经ILMA插入Brain气管导管，其成功率高于LMA。多次试插气管内插管期间，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。置入ILMA不需要调整头部位置，适用于颈椎疾患的病人。盲插ILMA不需要手指置入口腔内。,2017/12/25,26,插管喉罩（ILMA)(第二代),ILMA置入步骤将病人头处于正中位。将ILMA顺着病人的上切牙后面以一定弧形沿着硬、软腭推进，到位后，将润滑了的Brain气管导管（最大为8.0mm内径的导管）经ILMA插入气管内，并将导管气囊充气。放除通气罩气体，折除气管导管接头，拔除ILMA。接上气管导管接头，连接呼吸机。固定气管导管和口塞,2017/12/25,27,双管喉罩(PLMA)(第三代),双管设计，固定性好，可防止喉罩移位；除可经通气导管进行肺通气，还可经引流管吸引胃液和注入营养液。可通过引流管将食管多普勒探头、体温计或听诊器置入食管内，以实行食管超声心动图检查、体温监测或心脏听诊。,2017/12/25,28,三代LMA优点,除具有LMA的作用和特点外，PLMA还有：可确切鉴别喉罩插入位置是否正确；呼吸道密闭压可比LMA者高811cmH2O，能更有效防止正压通气时的气体逸漏；预防误吸作用更为完善；,2017/12/25,29,三、LMA的临床应用,1、适应证 (1)气管内插管困难的病例 (2)头颈、背部等需特殊体位手术的病人 (3)不希望使用气管内插管的病例(如职业演员、教师) (4)急诊科、ICU及各科室急救复苏之用 (5)灾难性事故的现场复苏 (6)气管内异物的清除和气管、喉部的检查,2017/12/25,30,2、禁忌症无绝对禁忌症，但对以下病人慎用： (1)咽喉疾病症 (2)妊娠 (3)肥胖 (4)短颈者 (5)对于肠梗阻、返流性胃炎、胃排空迟缓者或饱胃者需有胃肠减压的防护措施(可用第三代喉罩),2017/12/25,31,3、应用LMA在急诊、心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)中的应用LMA在重症监护室(intensive care unit, ICU) 的应用麻醉应用等,2017/12/25,32,四、喉罩的置入,第一代喉罩置入操作简单， 对位容易，使用方便，较易掌握。,2017/12/25,33,喉罩的置入,食指盲插法,1983年,将喉罩顶向硬颚方向注意腕部的弯曲,盲插法一,向咽下部推送直至遇到阻力,食指向另一只手方向用力形成对抗压力,向咽下部推送直至遇到阻力,固定导管外端同时移出食指,套囊注气（ 60 cmH2O）可见导管自动向外退出约1.5cm,胶带固定导管,拇指盲插法,将喉罩顶住硬颚,当拇指顶到硬颚后向上用力，使头部伸展,向面部舒展手指使拇指向下滑入,用图示方法完成置管,位置正确闭合声门和食管上段扩约肌,位置过高 可漏气及返流向下推送纠正,套囊进入喉腔可致气道梗阻,喉罩在下咽部向后反折,2017/12/25,51,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,临床上需要建立紧急人工气道的常见危重症：深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止心跳骤停严重气道痉挛气道异物梗阻镇静剂或麻醉剂作用颅脑及颈部外伤误吸或有误吸危险意外拔管大量难以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻等,2017/12/25,52,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。 确定性：能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，如气管插管术、环甲膜切开术 、环甲膜气管穿刺扩张造口置管术 非确定性：技术操作简便，易于被广泛掌握，如口咽和鼻咽通气管 、面罩加简易呼吸器 、喉罩,2017/12/25,53,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,面罩加简易呼吸器：优点：简便，快捷，无创 缺点 ：(1)不易密封，使有效通气量减少 (2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，导致返流和误吸(3)操作者难以兼顾其他重要操作，如心脏按压和给药,2017/12/25,54,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,环甲膜切开术 ：优点：比气管切开造口术快对纵隔干扰小对体位要求相对低在急诊及ICU经常使用 不足：需要经验、技巧、及特殊器械 禁忌证：(1)小于10岁(2)喉挤压伤(3)喉肿瘤(4)声门下狭窄(5)进展性血肿（6）凝血机能障碍,2017/12/25,55,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,气管插管：最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法 但顺利的插入要借助喉镜或纤支镜窥视以暴露声门以及病人需符合以下条件： 张口不能小于23横指(34cm)；头后仰不小于80；适宜的麻醉深度或配合表面麻醉,2017/12/25,56,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,与气管导管相比，LMA的优点：置入简单、方便 插管反应轻微 对气管及喉头无机械性刺激 与面罩相比，LMA的优点： (1)无需在面部形成封闭 (2)不需要进行头、颈、下颌的操作 (3)不会压迫眼睛 (4) 解放复苏者，可以进行别的操作，如心脏按压或给药 (5)血氧饱和度上升快于面罩,2017/12/25,57,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,LMA应用于心肺复苏通早期气道的建立，优点如下： (1)易于快速插入，多种体位下均可完成，为进一步抢救赢得时间，且不影响心脏按压。 (2)刺激性小，不引起呛咳，病人可耐受，对心血管反应小，并发症少，尤其是对于高血压脑出血的病人。 (3) 减少心肌耗氧，减少呼吸肌做功，并保证充分供氧，效果可靠。 (4) 操作简便，易掌握。 (5)不造成声带和气管的机械性损伤，不常造成喉痉挛，不宜发生误插食管的结果。 (6) 在气管插管困难时，例如：声门高，小下颌，张口度受限等，不失为一种良好的替代方法。,2017/12/25,58,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,1994年Curry建议下列四种情况可能适合使用喉罩于复苏： (1)无意识但呼吸存在，不太适合使用肌松剂插管的病人 (2)气管插管失败 (3)接近病人受限，