人工气道建立和管理

人工气道建立和管理,一、人工气道的概念 将一导管经口（鼻）或直接经气管切 开插入气道内建立的气体通道(ETT)二、 建立人工气道的目的 纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。 有效地清除气道内分泌物。 了解患者的呼吸功能。 是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段。,三、人工气道建立前的准备 物品准备 带气囊导管、喉镜、导管芯、其他：如牙垫、听诊器、吸引器、吸痰管、简易呼吸器 药品准备：肌松剂、麻醉剂、镇静剂 病人体位准备：平卧、去掉床头栏、可以在肩部置一小枕使头后仰、简易呼吸器面罩加压给氧以提高氧储备,软腭,会厌,食管,气管,声门,声带,会厌,会厌结节,声襞,前庭襞,小角结节,楔状结节,杓状会厌襞,杓间切迹,声门裂,舌会厌皱襞,物品准备,用物及插管前的准备,气管导管取决于其气管内径,TABLE 42-5 - Endotracheal tube size and position based on patient ageAgeInternal Diameter (mm)External Diameter (mm) * French UnitDistance Inserted from Lips for Tip Placement in the Midtrachea (cm) Premature2.53.31010Term newborn3.04.04.2121116 mo3.54.74.81411612 mo4.05.35.616122 yr 4.56.06.318134 yr 5.06.77.020146 yr 5.57.37.62215168 yr 6.08.08.224161710 yr 6.58.79.326171812 yr 7.09.310 2830182214 yr7.0 9.310 28302024 8.0 10.711.3 3234,插管前准备,插管前准备 首先插管操作前应准备好所需器材并确保其均可正常使用，其次是人员必须到位。如若情况允许，必须让患者家属签署知情同意书。以下为器材准备之细要：（1）监测生命征：BP/5min、HR、SPO2，请助手于插管时密切观察患者生命征变化情况；（2）开放静脉；（3）注入气体使套囊膨胀，以此检查气囊漏气与否；（4）把导管管芯插入导管，保持其正常曲度，切勿使其尖端露出导管，必要时管芯塑型为“曲球棒”样，以便易于进入上咽喉部；,插管前准备,（5）吸痰器备用，注意事项：看着吸自己憋口气出管时吸吸引前后都先过度氧合;（6）调整病床的位置及高度；,插管前准备,（7）无禁忌时调整患者头颈部为“嗅花位”，便于口、咽和喉轴尽可能重叠成一直线，婴儿除外；（8）若患者情况允许应于插管前以100%纯氧去氮给氧至少3min；（9）如患者安装有假牙应于去氮给氧结束后插管前取出；（10）患者处于昏迷或镇静状态，插管时助手应压迫环状软骨直至术者确认气管导管准确无误于气管内，以防止胃内容物反流。,操作步骤和验证导管位置,操作步骤和验证导管位置,四、人工气道建立后的管理1、确定导管位置不移位 成人一般为222（左右支气管分叉即 隆突上1-2）。 固定并记录好插管的长度。 气管切开时，系带松紧度为一个小手指的尺度。 注意体位变化，头部、四肢的活动度，防止意外 拔管。 在麻醉清醒后需要注意沟通。 凡插管后的病人要适当的进行约束、镇静，防止 病人不耐管而自行拔管。,困难插管,意外拔管的处置气管插管 8内:吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气 囊 ，送回原来深度 。 8 :气囊放气 ，拔管 ， 鼻导管或面罩给氧 观察病情变化 ， 必要时重新插入。气管切开 48小时内，耳科医生处理 。 窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导 管，重新固定。, 气囊的充气与放气气管壁内的动脉压为3035cmH2O 静脉压为1820cmH2O 淋巴管压为58cmH2O当气囊压 超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水肿。 超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。 超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性 坏死而出现气道并发症。,充气量 经验判断：7-10ml（教科书3-5ml）。硬度如：口 唇、耳廓。 最小封闭压力（mop）：25cmH2O 最新技术 最小封闭容积（mov）：1821cmH2O 方法 : 先打满气囊, 再从气囊往外抽气，每次 0.2-0.5ml，听到漏气 , 再注回0.2-0.5ml。,气囊放气 传统方法是4-6小时放气1次，每次3-5分钟。 最新研究表明，采用Mov技术后，已将气囊 对气管壁的压力降至最小，不必定时放气。 不必定时放气的依据是 第一、气囊放气1小时内气囊压迫过的粘膜毛细血管血流也难以 恢复。 第二、气囊放气时容易导致气囊上方积液流入下呼吸道造成肺 部感染或窒息，影响有效的机械通气效果。 第三、采用Mov技术不需定时放气，在维持VT和SaO2稳定方 面，优于定时放气。所以采用Mov技术管理气囊时，不 需定时放气，但必须非常规性放气或调整气囊压力。,气管切开术,气管切开术,气管切开术（tracheotomy）系切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止误吸的一种常见手术。,1.早期气管切开阶段2.标准气管切开阶段 (开放性气管切开术、外科气管切开术)3.经皮气管切开阶段,气管切开术发展历史,早期气管切开阶段,大约在5000 年前，就首次完成了气管切开术。1546 年，一位意大利医师Antonio MusaBrasavola为一位“气管脓肿”患者施行了有记载的第一例成功的气管切开术。,标准气管切开阶段,1909 年由Chevalier J ackson首先对气管切开技术作了相应的修改，确定了一种与现代外科气管切开术相似的方法时，标志现代气管切开术的开始。外科气管切开术(传统气管切开术)现仍作为临床上常用的气管切开术式广泛开展。,经皮气管切开阶段,1 9 6 9 年 Toye & Weinstein 首先描述经皮方式插气管内管。1 9 8 5 年 Ciaglia 采用 Cook 连续式扩张器施行经皮式气管切开术。1 9 9 0 年 Schachner 采用气管撑开器，代替连串式扩张器。目前已有内镜辅助经皮气管切开术的报道(硬性气管镜、纤维支气管镜)。,外科气管切开术,主要介绍外科气管切开术的应用解剖、手术适应证、术前准备、手术方法、术后护理和手术的并发症。,外科气管切开术分类,(常规)气管切开术紧急气管切开术环甲膜切开术环甲膜穿刺术,以下主要介绍常规气管切开术,气管切开术的应用解剖,气管切开术的应用解剖,气管切开术的应用解剖,气管切开术的应用解剖,二、手术适应证,喉梗阻和颈部气管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难 （4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病 （5）喉、颈部外伤 （6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞,各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别是老年患者（3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。,各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。人力保证手术前手术后呼吸道通畅特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经气管镜取出，或病情危急，条件限制时，可经气管切开取出异物。,呼吸困难的程度,度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困难，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷。度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现。度呼吸困难：安静时即有明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、出汗、轻度发绀。度呼吸困难：呼吸困难的最后阶段，呼吸苦难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。,术前准备,详细了解病情。检查颈部、了解气管位置及颈部情况。准确判定病变部位，而且在气管切开前必须了解下呼吸道情况。术前必须由手术医师直接向患者家属讲明手术的目的及可能出现的并发症及其他问题（签字）。器械准备(包括气管切开包、气管套管、照明用站灯等)。,常规气管切开术,体位麻醉切口分离气管前组织切开气管插入、固定气管套管创口处理,常规气管切开术体位,一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫肩)，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐(立)于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。,常规气管切开术麻醉,一般采用局部浸润麻醉。对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。 耳鼻咽喉科通常采用1利多卡因10ml肾上腺素3滴作为局麻用药，同时起止血作用。,常规气管切开术切口,有纵切口和横切口两种。多采用纵切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织，切口上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。,纵切口,横切口,纵切口,分离气管前组织,用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌或其筋膜，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。,颈白线,常规气管切开术切开气管,确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片(镰状刀片)自下向上挑开2个气管环（切开4-5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。 也可呈倒“U”字形切开气管前壁。,插入、固定气管套管,以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管(8号、6.5号带气囊的一次性硅胶气管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。 气囊充气，气管套管以带子系于颈部，打成死结以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。,常规气管切开术创口处理,切口一般不予缝合(切口过长可缝合一针)，以免引起皮下气肿。皮下可填塞碘仿沙条一条止血，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。,注意事项,术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气。气管切开前最好请麻醉科先予插管。体位：仰卧位，肩垫高。切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离。气管内麻醉：确定气管同时注入1利多卡因1ml，可减少患者咳嗽。,气管切开术后的处理,室内保温及保湿：室温应保持在21，湿度应超过50。专人护理：同时，应教其家属学会简单的护理知识。床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一付同号气管套管 。保持气管套管通畅：应随时吸出气管内分泌物及痰液；根据分泌物多少定期冲洗消毒内管，一般6小时一次。,气管切开术后的处理,手术后呼吸困难：针对病因积极治疗： 气管套管内有分泌物或结痂堵塞； 套管脱离气管切口； 气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂； 合并纵隔气肿或气胸； 心肺功能衰弱。更换气管套管：术后3天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有很大危险性，应作与气管相同准备。,气管切开术的并发症,1.出血：常见，分为原发性和继发性2.皮下气肿：常见，通常无需特殊处理3.纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流4.气管套管脱出：需及时重新插管5.呼吸骤停：急救、心肺复苏6.气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤7.伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用8.拔管困难：原因及处理,气管切开的并发症出血,1.出血分类： A.原发性出血：指在术中或术后24小时内的伤口出血，比较多件，多为静脉出血。 B.继发性出血:以动脉性出血多件，其中包括致死性大动脉出血。2.原发性出血原因及处理： 多由手术中止血部彻底、已结扎的血管结扎线脱落、术后剧烈咳嗽引起。多不需打开伤口止血。伤口局部可用凡士林纱条或碘仿纱条加压压迫、减少咳嗽即可止血。,气管切开的并发症出血,3.继发性大血管出血的原因及处理：伤口感染。解剖畸形。切开位置过低。气管套管的长度或弯曲度不合适。使用非低压气囊套管时，未定时排出气囊内气体，或套管活动反复摩擦气管壁。处理：加强抗感染，手术止血。,气切的并发症套管脱出,脱管的处理迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管。重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管。如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管。,经皮气管切开术,经皮气管切开的手术步骤,体位与常规气管切开相同，消毒，铺单。选用2-3软骨环之间为穿刺点。穿刺点相应位置切一个1.5-2.0厘米的横切。空针抽2ml生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。置入外套管，拔出穿刺针。明确外套管在气管内。经外套管送入导丝。,经皮气管切开的手术步骤,拔出外套管，沿导丝送入扩张器扩开部分颈前组织。沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，扩开颈前组织，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。重新放入扩张钳，扩开气管前壁，移去扩张钳。沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。固定气管套管。,第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整麻醉套管气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。一般选用2-3软骨环之间为穿刺点。,第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。,第四步：空针抽2ml生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。置入外套管，拔出穿刺针。,第五步：经外套管送入导丝。,第六步：拔出外套管，沿导丝送入扩张器扩开部分颈前组织。,特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。,第七步：沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，扩开颈前组织，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。,第八步：重新放入扩张钳，将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内，打开扩张钳扩张气管，移去扩张钳。,第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。固定气管套管。,经皮气管切开术,优点：微创、简单；快速；并发症少、安全。缺点及并发症： A.术中气管位置偏差，手术失败，需常规气管切开可能。 B.甲状腺、气管、食道损伤可能。 C.术中一旦出血过多，止血困难。,改良型经皮气切术,传统气切经皮气切,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎（VAP）是指经气管插管行机械通气48h后至撤机拔管48h内发生的新的肺实质感染。,The results of VAP,Length of stayIn-Hospital Billed ChargesMortality,VAP流行病学,ICU最常见的感染气插和机械通气增加HAP 6 21 倍 流行情况50% ICU感染发生率10 15 /1000 机械通气天数9 27% 的患者 Daily incidenceFirst week3%Second week2% After 2nd week1%,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,VAP与人工气道,食道,人工气道相关VAP防控措施,可冲洗持续囊上吸引气囊压力维持新型人工气道设计：超薄气囊壁导管低容低压气囊导管气管道管壁涂层湿化方式选择封闭式吸痰管应用,持续气囊上吸引,食道,机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）,推荐意见4：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引推荐级别B级,持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。,持续气囊上吸引,方法持续吸引负压70mmHg间歇吸引必要时轻柔冲洗疗效减少VAP的发生，从而降低ICU LOS，医院LOS，死亡率和医疗费用使用情况资料显示（2000-2008年间）在一些欧洲国家为0-0.4%, 美国为20%.,MA Gentile , MS Siobal, Respiratory Care 2010 VOL 55 NO 2,气囊,充气不足/充气过度,气囊形态,LO - CONTOURVR 7 ml,HI - CONTOURVR 11 ml,HI - LOVR 20 ml,低容量高压套囊- 气管适应套囊形状,高容量低压套囊- 套囊适应气管形状,气囊,人工气道气囊充气,气囊充气方法最小漏气技术最大充气技术根据呼吸机环/波形密闭性充气评估方法观察呼吸机环/波了解充气情况气囊压力测定压力听诊X-ray,机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）,推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测并维持气囊压力在25-30cmH2O推荐级别 C级,维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。,气囊与误吸,气管导管气囊直径是导管直径的1.5-2倍,极易在气管内产生皱折，造成囊上积聚物下漏进入下呼吸道。,Young PJ. Crit Care Med 2008;36(5)