AYL-S7-006-微生物组室内质控管理程序3.0

安徽医科大学第一附属医院检验科 作业指导书作业指导书文件编号文件编号 AYL S7 006AYL S7 006版本版本 3 0 3 0页码页码 第第 1 1 页页 共共 5 5 页页 编写者 沈继录 审核者 批准人 生效日期 2012 1 1 文件发放范围 免疫组 文件年度审核 审核者 审核者 审核者 审核者 日期 日期 日期 日期 微生物组室内质控管理程序微生物组室内质控管理程序 目的 目的 对检测项目进行室内质量控制 根据质控结果来判断检验结果的质量 决定患者检验结果是否可接 受 适用范围 适用范围 临床微生物实验室 职责 职责 3 1 负责人制定室内质控规则 与网络中心沟通将质控规则整合到质控软件内 负责室内质控品的申购 负责组内每周 每月质控数据 质控图及质控评价 负责将审核批准后的质控数据和质控图保存 3 2 具体工作人员负责日常室内质控的检测 失控的处理 3 3 质量负责人负责对质控数据和质控图的评价 3 4 技术负责人负责批准室内质控规则及每周 每月质控数据 质控图及质控评价的批准 室内质量控制管理程序 室内质量控制管理程序 室内质量控制是由实验室技术人员采用一系列统计学的方法 连续评价本实验室测定工作的可靠程 度 判断检验报告是否可发出的整个过程 室内质量控制是实验室质量控制保证体系中的基本要求之一 4 1 开展室内质量控制前的准备工作 4 1 1 培训工作人员 在开展质控前 要求每个实验室工作人员对质控的重要性 基础知识 一般方法等有较充分了解 在实际工作中注意培养质控工作的技术骨干 并不断进行培训和提高 4 1 2 建立标准操作规程 为实施质控的需要制定一套完整的标准操作规程文件 包括各仪器操作程序 维护程序 检验项目 操作程序 试剂及质控品等使用程序等 新增项目及仪器设备及时建立相关操作程序 4 1 3 仪器的检定与校准 安徽医科大学第一附属医院检验科 作业指导书作业指导书文件编号文件编号 AYL S7 006AYL S7 006版本版本 3 0 3 0页码页码 第第 2 2 页页 共共 5 5 页页 对测定临床样本的各类仪器要按一定要求进行检定与校对 校准用标准品应溯源 4 1 4 质控品的选择 质控品是保证质控工作的重要物质基础 根据物理性状可有冻干质控品 液体质控品 混合血清等 根据有无测定值可有定值质控品和非定值质控品 实验室可根据情况选用以上任何一种质控品作为室内 质控品 作为较理想的质控品至少应具备以下一特性 人血清基质 分布均匀 无传染性 添加剂和调制 物的数量少 瓶间变异小 冻干品其复溶后稳定 2 8 时 48 小时 20 时不少于 20 天 某些不 稳定成分在复溶后前 4 小时的变异应小于 2 到实验室后应有 1 年以上的有效期 4 2 室内质量控制的方法 一般来说 通常应将质控品与患者标本同时测定 并将质控结果标在质控图上 然后观察质控结果 是否超过质控限 从而判断该批病人的检测结果是否失控 目前 国内最常用的是 Levey Jennings 质控图 此图的优点是可以从两个角度观察误差 即观察批内 误差和批间误差 室内质量控制的实际操作如下 室内质量控制的实际操作如下 4 2 1 设定靶值 在开始室内质量控制时 首先应设定质控品的靶值 实验室应对新批号质控品的各个测定项目自行 确定靶值 靶值必须在实验室内使用自己现任的测定方法进行确定 4 2 1 1 先连续测定同一批的质控品 20 天 根据获得的 20 次质控测定结果 计算出平均数 作为暂定靶 值 以此暂定靶值作为下 1 个月室内质控图的靶值进行室内质控 1 个月结束后 将该月的在控结果与前 20 个质控测定结果汇集在一起 计算累积平均数 第一个月 以此累积的平均数作为下 1 个月质控图的 靶值 重复上述操作过程 连续 3 5 个月 4 2 1 2 常用靶值的设立 以最初 20 个数据和 3 5 个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为 质控品有效期内的常有靶值 并以此作为以后室内质控图的平均数 4 2 2 设定控制限 对新批号质控品确定控制限 控制限通常以标准差倍数表示 4 2 2 1 暂定标准差的设定根据 20 次质控测定结果 计算出标准差 并作为暂定标准差 以此暂定标准差 作为下 1 个月室内质控图的标准差进行室内质控 1 个月结束后 将该月的在控结果与前 20 个质控测定 结果汇集在一起 计算累积标准差 第一个月 以此累积的平均数作为下 1 个月质控图的标准差 重复上述操作过程 连续 3 5 个月 4 2 2 2 常用标准差的设定以最初 20 次质控测定结果和 3 5 个朋在控结果汇集的所有数据计算的累积标 安徽医科大学第一附属医院检验科 作业指导书作业指导书文件编号文件编号 AYL S7 006AYL S7 006版本版本 3 0 3 0页码页码 第第 3 3 页页 共共 5 5 页页 准差作为质控品有效期内的常用标准差 并以此作为以后室内质控图的标准差 4 2 2 3 确定控制限 在求出均值及标准差后 再确定质控上限 UCL 及质控下限 LCL 质控上限值为 x 3s 质控 下限值为 x 3s 控制限为行动界限 若超出此线 极可能为误差 应采取积极的行动 以求改善 另将 x 2s 定为上下警告线 若超出此线 则有误差可能 虽不必采取行动 但需密切注意今后的趋势与变化 4 2 3 绘制质控图及记录质控结果 根据质控品的靶值和控制限 绘制 Levey Jennings 质控图 单一浓度水平 以 Y 轴为质控品的测定 值 X 轴为测定次数 N 在 Levey Jennings 质控图上 Y 轴刻度上一般提供 x 3s 的浓度范围 X 轴刻度通 常表示为感举时间 常为 1 个月 各水平线相应为均值和质控限 图中其质控限定为 x 3s 4 2 4 失控情况处理及原因分析 4 2 4 1 由微生物室技术主管审核质控结果 按统计学规律判定分析物结果是否在控制范围内 室内定性质量控制的实际操作如下 室内定性质量控制的实际操作如下 本临床微生物定性检测项目 阴性质控结果不能出现阳性 阳性质控结果不能出现阴性 4 2 5 触酶 阳性对照菌株 ATCC25923 阴性菌株 ATCC19615 监测频率 每次新配制时及使用中每 个工作日 4 2 6 氧化酶 阳性对照菌株 ATCC27853 阴性菌株 ATCC25922 监测频率 每次新配制时及使用中 每个工作日 4 2 7 染色液 4 2 7 1 革兰染色 阳性对照菌株 ATCC25923 阴性菌株 ATCC25922 监测频率 每次新配制时及使 用中每个工作日 4 2 7 2 抗酸染液 阳性对照菌株 分枝杆菌 阴性菌株 ATCC25922 监测频率 每次新配制时及使用 中每个工作日 4 2 8 培养基 4 2 8 1 外观检查 完整 琼脂附于平板底部 血瓶板应不透明 没有溶血情况 平板颜色好 湿润 无干裂 无污染 无浑浊或沉淀 无冻伤 无过热现象 琼脂厚度至少 3mm 如发现与上述情况不符的 培养基 应不予使用 4 2 8 2 实验室应保存制造商应每批号产品的无菌试验 生长试验 生化试验及质量控制性能的合格证明 等文件 每个批号和 或 每次购买时 应进行 并记录 4 2 8 2 1 无菌试验 抽检培养基数量 100 块以内 随机抽检 5 100 块以上随即取 10 块平皿进行无菌 试验 35 培养 24h 后观察是否有细菌生长 无细菌生长为合格 4 2 8 2 2 生长试验 质控菌株 35 培养 24h 用无菌生理盐水配制成 0 5 麦氏单位的细菌悬液 无菌生理 盐水 1 100 稀释 每块平板接种 10ul 难度相当于 103 104CFU 平板 培养 24 48h 符合生长试验 质控标准者方可使用 失控者必须记录失控情况并有相应的纠正措施 培养基质控菌株鉴定标准 巧克力平板流感嗜血杆菌 ATCC 49247生长情况好 安徽医科大学第一附属医院检验科 作业指导书作业指导书文件编号文件编号 AYL S7 006AYL S7 006版本版本 3 0 3 0页码页码 第第 4 4 页页 共共 5 5 页页 血平板金黄色葡萄球菌 ATCC25923中度到大量生长 A 群链球菌 ATCC19615生长 溶血 肺炎链球菌 ATCC49619生长 溶血 大肠埃希菌 ATCC25922生长 SS 培养基大肠埃希菌 ATCC25922部分或全部抑制 福氏志贺菌质控菌株生长 无色菌落 鼠伤寒氏沙门菌 ATCC14028生长 有黑色中心 麦康凯平板大肠埃希菌 ATCC25922 念珠菌显色平板白色念珠菌 ATCC90028绿色 光滑念珠菌紫色 热带念珠菌篮灰色 克柔念珠菌质控菌株粉红色 MH 平板大肠埃希菌 ATCC25922生长 金黄色葡萄球菌 ATCC25923生长 4 2 9 自动化仪器的质控 每新进一批或使用新生产批号均需使用相应质控菌株 见下表 进行 鉴定卡 或药敏卡的质控 反应卡种类质控菌株 GN阴沟肠杆菌 ATCC 700323 产酸克雷伯菌 ATCC700324 GP金黄色葡萄球菌 ATCC29213铅黄肠球菌 ATCC700327 NH流感嗜血杆菌 ATCC9007乳糖奈瑟菌 ATCC23970 AST GN大肠埃希菌 ATCC25922铜绿假单胞菌 ATCC27853 AST GP肺炎链球菌 ATCC49619 P20金黄色葡萄球菌 ATCC29213铅黄肠球菌 ATCC700327 N31大肠埃希菌 ATCC25922铜绿假单胞菌 ATCC27853 4 2 9 10 药物敏感性试验质控 药敏试验应严格按最新发布的 CLSI 所规定的培养基 操作方法 药敏纸片和判定标准进行 为了监控试 验过程的质量 必须做好药敏质控 4 2 9 10 1 常用的药敏质控标准菌株 见表 1 标准菌株名称ATCC 编号用途 大肠埃希菌25922 金黄色葡萄球菌25923 铜绿假单胞菌27853 用于常规纸片发药敏质控 肺炎克雷伯菌7000603 产 内酰胺酶 用于含 内酰胺酶抑制物的复方制 剂得质控和 ESBLs 的检测质 控 流感嗜血杆菌49276 49766用于嗜血杆菌的药敏质控 粪肠球菌29212 和 33186 用于磺胺类 TMP 和高水平氨 基糖苷类的药敏质控 4 2 9 10 2 常规的药敏质控方法 常规的药敏质控可按下法进行 连续测定某药对质控株的药敏结果 每天一次 共测 20 或 30 天 取得 安徽医科大学第一附属医院检验科 作业指导书作业指导书文件编号文件编号 AYL S7 006AYL S7 006版本版本 3 0 3 0页码页码 第第 5 5 页页 共共 5 5 页页 20 或 30 个值 如果 20 个值中仅有一个值 或 30 个值中仅有三个以下的值超出允许范围 则结果基本可信 可改每 天质控一次为每周一次 此后 若某周出现一次质控值超出允许范围 则于当天查找原因 包括用错纸 片和质控株 菌株污染 孵育条件错误等 经纠正明显错误后重测 如结果在允许范围内可继续每周一 次的质控 如未能找出明显原因则需采取立即纠正措施 连续质控五天 每天一次 若五次结果皆在 允许范围以内 则继续每周一次的质控 五次结果只要有一次失控 则存在系统误差 需进行增加的 纠正措施 查找到原因 然后改每周一次质控为每天一次 完成 20 或 30 天质控 其间失控次数若在 一次 或三次 以内 则再改为每周一次 如果有两个 或四个 以上的值超过允许范围 则继续做每天一次的质控 每当改变试剂 药敏纸片和培养基等时 均要重新进行连续 20 或 30 天的质控 每次失控均要查找原因 纠正后才能发出报告 4 3 失控原因分析 失控信号的出现受多种原因的影响 这些因数包括操作上的失误 试剂 校准物 质控品的失效 仪器维护不良以及采用的质控规则 控制限范围不恰当等 失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相 关的那批病人标本报告可能作废 此时 首先要尽快查明导致的原因 然后再随机挑选出一定比例 如 5 或 10 的患者标本进行重新测定 最后根据既定标准判断先前测定结果是否可以接受 对失控作出恰当的 判断 当得到失控信号时 可以采用如下步骤去寻找原因 a 立即重测同一质控品 此步主要是用以查明的质控原因 另外 这一步还可以查出偶然误差 如是 偶然误差 则重测的结果应在允许范围内 在控 b 如果重测结果仍不在允许范围 则新开一瓶质控品 重测质控项目 如果新开的质控血清结果正常 那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质 或者被污染 c 如果重测结果仍不在允许范围 则进行仪器维护 重测质控项目 检查仪器状态 查明光源是否需 要更换 滤光片是否需要清洁或更换 对仪器进行清洗等维护 另外 还要检查试剂 此时可更换试剂 以查明原因 4 2 5 每月室内质控数据的归档保存 每月初 应将上个月的所有质控数据汇总整理后归档保存 存档的质控数据包括 a 当月的所有项目原始质控数据 b 当月的所有项目质控数据质控图 c 所有质控的计算数据 包括平均数 标准差 变异系数及累积的平均数 标准差 变异系数等 d 当月的失控报告分析 包括违背哪一项失控规则 失控原因 采取的纠正措施 安徽医科大学第一附属医院检验科 作业指导书作业指导书文件编号文件编号 AYL S7 006AYL S7 006版本版本 3 0 3 0页码页码 第第 6 6 页页 共共