呼吸系统笔记

病例导入,病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊,初步诊断,肺结核,肺结核,结核杆菌的特性 ：1）抗酸性2）对外界抵抗力强：在阴湿处能生长5个月以上，干燥痰液附着在飞扬的尘土上能保存感染力8-10日；但在烈日曝晒下2或512的来苏/5的石炭酸等消毒剂接触，70酒精接触分钟，煮沸分钟均能被杀灭）耐药性强,（一）病原菌,无荚膜、无纤毛、无芽孢,1.原发型肺结核2.血行播散型肺结核（急性、亚急性、慢性）3.继发型肺结核（浸润性、慢性纤维空洞型）4.结核性胸膜炎（干性、渗出性）5.其他肺外结核,（四）临床分型,1.原发型肺结核症状多轻微而短暂（咯血、胸痛）,肺部原发病灶、淋巴管炎肺门淋巴结炎,多发生于儿童体查发现肺尖闻及湿啰音,线胸片示原发综合征,是初次感染的表现,2.血行播散型肺结核（粟粒型肺结核）原发型肺结核发展而来见于儿童、年老、体弱，或糖尿病病人。出现高热、食欲不振、咯血、呼吸困难等。体查发现双肺闻及湿啰音。,线胸片可以分为：急性、亚急性、慢性,、急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)双肺对称分布，大小相等，密度均匀的粟粒样结节。,、亚急性和慢性血行播散型肺结核：双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影,（1）浸润性肺结核：最常见，多见于成年人主要症状是结核中毒症状和呼吸道症状体征是病变区域听到湿啰音多在锁骨上下，胸片可见斑片状/絮状阴影（麦片样）,3.继发型肺结核,（2）慢性纤维空洞型肺结核：多见于中、老年人延迟诊断/治疗不当的结果 (痰中多带菌)长期低热、咯血、消瘦体查：患侧胸廓塌陷、呼吸运动减弱、触觉语颤减弱，叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱/异常支气管呼吸音。线见空洞，气管移位、肺门被牵拉。,4.结核性胸膜炎：结核中毒症状+胸腔积液的症状和体征干性胸膜炎：胸痛明显渗出性和脓胸：胸闷和气促,1结核菌检查（1）痰液检查痰涂片：是确诊肺结核的主要依据集菌法 痰培养：用药物敏感试验指导用药PCR-TB检查(聚合酶链反应)：快速、简便（2）血沉测定：活动期 ESR 升高（3）胸水检查：渗出液，呈草黄色或血性，涂片找TB（4）血液PPD-IgG抗体测定,（一）检查,2结核菌素（简称结素）试验（1）方法： OT试验 PPD试验目前多采用PPD在左前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）。（2）结果判断：48-72小时看皮肤硬结直径（横径 + 纵径） /2小于5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。, 5IU 阳性：成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病（我国成年人 70 +% 阳性） 3岁儿童，提示新近感染活动性结核高稀释度（1IU）强阳性（+）：代表有活动结核 5IU 阴性，一周后重复（增强）试验仍阴性或高浓度100IU（）大多可排除结核感染；下列情况可出现结核菌素反应阴性： 受结核感染小于四周 重症结核或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴瘤白血病、HIV、结核病等）,（3）意义,课堂小结,1、肺结核是结核杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。 2、全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。,3、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。 4、护理特色为全程督导短程化疗、预防传染的健康教育。,原发性支气管肺癌,肺癌,1吸烟2. 职业因素3. 空气污染（室内、室外）4. 电离辐射,（一）病因,小细胞肺癌(SCLC ) 恶性度最高，占肺癌1/4 大支气管，生长快，转移早 有吸烟史，副癌综合征 燕麦细胞型 中间细胞型 混合型（燕、腺、鳞） 对放疗和化疗较敏感,非小细胞肺癌(NSCLC) 鳞状细胞癌 腺癌 支气管肺泡癌 大细胞癌 腺鳞癌 类癌依不同组织学类型，表现不同,按组织学部位,1胸部影象学检查: 是发现支气管肺癌的最基本的方法X光：普查CT：肺癌分期、定位MRI：明确肿瘤与大血管之间的关系2细胞学检查: 痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一,（一）检查,（4）血管保护选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射。化疗前 有计划、合理选择血管、确定在静脉化疗时 药物之间静脉推注生理盐水。注意：静脉炎/药物外渗立即停止注射,尽量回抽药物后，拔针，更换注射静脉。 局部用硫酸镁和利多卡因外敷或理疗 刺激性强的药物外渗，遵医嘱普鲁卡因封闭。化疗后 用生理盐水冲静脉再拔针。,课堂小结,1、胸部影象学检查:发现肺癌最基本方法。 痰脱落细胞检查:最简单早期诊断方法之一。 2、咳嗽为最常见的早期症状（阵发性刺激性干咳或少量血痰） 3、小细胞肺癌先化疗，后放疗、手术； 非小细胞肺癌先手术，后化疗、放疗。4、主要是化疗、放疗、对症护理。,评估病人,病例导入,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖,球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。,初步诊断,COPD,呼吸衰竭,肺性脑病,肺心病（肺心功能失代偿期）,呼吸衰竭,主要与缺氧和高碳酸血症有关1、呼吸困难：最早，最突出的症状2、发绀：紫绀是缺氧的典型表现3、精神神经症状：肺性脑病又称二氧化碳麻醉 早期头痛、定向力障碍、“昼睡夜醒”现象；出现球结膜充血、水肿。晚期可出现精神恍惚、谵妄、抽搐、扑翼样震颤甚至昏迷；也可颅内压增高、脑水肿而死亡。 （肺心病死亡主要原因）,患者症状、体征,4、心血管系统症状早期心率增快、血压升高；晚期右心衰竭、心律失常如早搏、房颤等，甚至休克。严重缺氧、酸中毒时循环衰竭、血压下降、 心律失常、心脏停搏二氧化碳潴留者常有皮肤潮红、温暖、多汗， 球结膜充血、水肿,1）PaO2 60mmHg 缺氧2）PaCO250mmHg CO2潴留3）PH值7.35 酸中毒4）BE（剩余碱） 若BE2.3mmol/L则为代谢性碱中毒； 若BE-2.3mmol/L则为代谢性酸中毒。5）CO2CP（二氧化碳结合力）：若31mmol/L则为代碱、呼酸；若18mmol/L则为代酸、呼碱。6）HCO3-(碳酸氢离子) （正常值22-27mmolL），若代酸则降低，代碱则增高；呼酸则稍高，呼碱则稍低。,1.血气分析 可作为诊断的重要依据,正常为95-100mmHg,正常为35-45mmHg,正常为7.35-7.45,正常为02.3mmol/L,（一）原则：纠正缺氧、改善通气，治疗水、电解质和酸碱平衡的紊乱，治疗合并症和原发病。（二）具体1.纠正缺氧：I型呼衰予以中等浓度或高浓度吸O2 II型呼衰则予以低浓度、低流量持续吸氧。,（1）给氧浓度和给氧方法型呼吸衰竭:短时间内间歇高浓度（50%）或高流量（46L/min）吸氧型呼吸衰竭:持续低流量、低浓度给氧，氧流量12L/min，浓度在25%29%常用、简便的给氧方法：鼻导管吸氧有条件用面罩吸氧（2）观察用氧效果 ？,1氧疗护理,1）建立人工气道（简便人工气道、气管插管、气管切开）2）护理：观察：意识、生命体征、皮肤黏膜、周围循环、水电解质紊乱、出入量实验室监测：血气、床边X光呼吸机运转：指数、运转及性能、管道连接保证营养供应呼吸道护理：固定、定时气囊放气、保持呼吸道湿化、及时吸痰防并发症：压疮、肺炎、粪石,2合理使用机械通气,（1）抗生素：同“慢支”护理（2）呼吸兴奋剂：静滴速度不宜过快用药后注意呼吸频率、幅度及神志的变化出现恶心、呕吐、烦躁、肌肉抽搐及时通知医生，严重者立即停药。（3）禁用抑制呼吸类药物、慎用镇静剂,3配合药物治疗,（1）安全（2）病情观察根据医嘱，定期采血监测动脉血气分析密切观察有无头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状。,4肺性脑病护理,（3）吸氧护理（4）用药护理：遵医嘱应用呼吸兴奋剂,5休息、活动（1）急性发作：绝对卧床，协助舒适卧位，做好皮肤护理（2）稳定期：同肺气肿护理，适当活动， 进行呼吸肌功能锻炼（3）生活护理,6饮食（1）腹水、水肿、尿少：限制水钠的摄入（2）高蛋白、高维生素、高纤维素、低糖饮食（3）少食多餐,7健康指导指导病人如何饮食、呼吸功能锻炼、增强体质、避免呼吸道感染等诱因，进行家庭氧疗，发现病情加重立即就诊。,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖,球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。,初步诊断,COPD,呼吸衰竭,肺性脑病,肺心病（肺心功能失代偿期）,病例分析,1诊断分析,慢性呼吸衰竭,COPD、肺心病,呼吸衰竭,肺性脑病,型呼吸衰竭,2、护理分析 咳嗽、咳痰伴气喘咳嗽、咳黄色、发热发绀、球结膜水肿意识障碍,病例分析,保持气道通畅、半卧位或端坐位、吸氧,遵医嘱应用抗生素、雾化、饮水、湿化空