小儿呼吸机参数的调节

小儿呼吸机参数的调节,河南省人民医院PICU 史长松,机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICU的主要任务之一。机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重并发症。目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺骤停，丧失抢救时机。,村民自制“山寨呼吸机” 维系15岁少女生命,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,机械通气模式,CV(VCV,PCV),AV,A/CV,IMV,SIMV,PSV,机械通气参数的选择,3N2L原则：3N: 正常频率，正常VT，正常I：E比2L: 低压力，低氧浓度维持PaO2 (60mmHg-90mmHg)儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。,1.氧浓度（FiO2）2.容量参数： 气体流速（Flow）Lmin或L/秒 潮气量（Tidal Volume，VT） 每分通气量（minute ventilation，MV）3.压力参数： 吸气峰压（PIP） 吸气未正压(PEEP) 平均气道压（MAP） 同步触发灵敏度 4.时间参数 ：通气频率(Rate) 吸气时间（IT） 呼气时间 （ET）5.吸气温度,机械通气参数的选择,氧浓度（FiO2）长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FiO2应尽可能地低。FiO2应设置使PaO2为60-90 mmHg(新生儿)而婴幼儿为98mmHg(最高限值)。PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的PaO2:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生.,机械通气参数的选择,FiO2,心肺复苏100% 30 min 80% 12 h 55% 长期 无呼吸系统病变40% 呼吸系统病变40%-80%,容量参数,气体流速（Flow）Lmin或L/秒流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒)由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, 无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼吸机流量实用值为理论值1倍。,CPAP即持续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure),呼出气潮气量儿 童: 6-8 m1/kg新生儿: 6-8 m1/kg早产儿: 8-10 m1/kg一般选择1015m1/kg(考虑机械死腔或漏气)VT的1/3进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量,2/3在肺内完成气体交换.小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免，漏气大于20%考虑换管,或改为定压通气.,潮气量（Tidal Volume，VT）,使气道峰压不超过35cmH2O，吸气平台压不超过30cmH20,每分通气量（minute ventilation，MV） MV=VTR较单用VT全面新生儿:150-250ml/分幼儿:800-1200ml/分每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和MV是一样的,容量参数,压力参数,吸气峰压（PIP）：正常 10-20cmH2O新生儿 10-15cmH2O（轻） 20-25cmH2O（重）轻度病变 20-25cmH2O 中度病变 25-30cmH2O 严重病变 30cmH2O通过观察胸廓起伏幅度来判断,基线压(baseline pressure):在呼气相时的最低气道压力水平,无PEEP时等于大气压,有PEEP时高于大气压.平台压或停顿压(plateau pressure,pause pressure):指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一段时间,使管道压等于或低于PIP.,压力参数,肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIP不应超过20-25cmH2O更改吸气压力应以2 cmH2O 为一个台階.压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波,既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈冲击,压力参数,PIP不能太高！,呼气末正压(PEEP),PEEP就是基线压大于大气压的压力水平,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点的压力水平.,PEEP可避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张，功能残气量增加，改善通气和氧合，是治疗低氧血症的重要手段之一。,无呼吸系统病变 2-3 cmH20呼吸系统病变 4-6 cmH20,更改PEEP每次以1-2 cmH2O为宜。拔管前PEEP推荐最低为2 cmH2O。新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10 cmH2O)有心肌损害的病儿不能接受並导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少。,呼气末正压(PEEP),最佳PEEP对循环无不良影响最大的肺顺应性,最小的肺内分流最高的氧运输最低的FIO2时的最小PEEP,呼气末正压(PEEP),平均气道压（MAP）此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力. 平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压,I/E比和PEEP所决定。MAP约在5-10 cmH2O之间.MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。 MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te,压力参数,平均气道压过高 5cmH20 健康儿 20cmH20 严重肺疾病 15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫一般应保持在 7.2，PaCO2维持于5060mmHg是可以受的。,撤机前准备,准备撤机前应改通气模式为SIMV或SIMV+PSV，逐渐降低FiO2至0.4或RR至6min。压力限制通气者降低PIP、PEEP至MAP达到34cmH2O或容量通气者下降FiO2及RR达到上述水平时(如有监测Vt，应达到5mLkg) ，病情稳定、自主呼吸有力、血气正常时即可撤机。应用PSV者降低FiO2及RR同时逐渐降低PSV至56cmH2O后撤机。,小 结,人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法但需要投入大量人力物力