急性肾衰竭现代诊疗PPT课件.ppt

急性肾衰竭现代诊疗 1 概述 急性肾衰竭 ARF 是以肾小球滤过率 GFR 迅速下降 几小时到几周 和代谢紊乱 含蛋白质 水 电解质 酸碱 为特征的临床危重综合征 涉及内科 外科 妇科 儿科 传染科 急诊科等多个科室 早年死亡率高达90 近几十年 血液净化技术的问世和不断改进以及营养治疗 抗生素等技术的发展 使ARF的成活率有了突破性的提高 高达70 或以上 且大多数ARF经及时诊断 治疗 肾功能可完全恢复 有一小部分可能发展为不可逆性的慢性肾衰竭 在合并严重感染 多脏器功能障碍及衰竭时 死亡率仍居高不下 高至60 80 以上 2 ARF的发病率 A EDTA1982年报告每百万人每年出现29名病人 英国对709000人口作前瞻性研究 发病率137 10 6 目前ARF发病在综合性医院占住院病人5 B 近几年来 外科和创伤后ARF的发病率在下降 而内科性ARF的比例在上升 产科源性ARF尤其是流产后败血征所致者 在西方国家几乎已消失 但在发展中国家数据仍很可观 肾毒性ARF接近20 C 国内北京医科大学一附院1996年报告 内科成人ARF由肾小管疾患所致者占40 为ARF的主要病因 其中以ATN最常见 肾小球疾患占25 8 肾间质疾患占25 2 3 ARF不同病因发病率和死亡率 作者 年代 病人数发病率透析率病死率 4 141例药物性ARF病因与预后 病人数 ARF比例 药物名称 抗生素3524 8 ACE抑制剂3122 0Glafenin2517 7NSAIDs2215 6造影剂149 9化疗药物32 1利尿剂21 4其他96 4临床特征少尿4129 1非少尿10070 9预后完全恢复6848 2遗留肾损害5841 1死亡96 4失访64 3合计141100 5 急性肾衰竭病因 急性肾衰竭病因众多 1 肾前性ARF 为肾脏低灌注导致的肾前性氮质血症 1999年美国Brenner总结 肾前性ARF占55 60 一般不损害肾实质 2 肾实质性ARF 占35 40 3 肾后性ARF 为急性尿路梗阻所致 约5 大多数肾实质性氮质血症由缺血和中毒引起 病理特征为急性肾小管坏死 ATN 此外还包括急性肾小球疾病 急性肾小管间质疾病 急性血管性疾病所致ARF 6 肾前性氮质血症的主要病因 血管内容量减少出血 创伤 手术 消化道出血 产后出血胃肠道引起的丧失 呕吐 腹泻 胃肠减压皮肤和粘膜引起的丧失 烧伤 高热等 第三间隙 引起的丧失 胰腺炎 挤压综合征 低蛋白血症心输出量降低心肌病 瓣膜病 心包炎 传导系统病变肺动脉高压 肺栓塞 正压机械呼吸全身血管扩张药物 抗高血压药物 后负荷降低 麻醉药物 药物过量败血症 肝衰竭 过敏肾血管收缩去甲肾上腺素 麦角胺 败血症 肝病 高钙血症特殊状况下损伤GFR自身调节的药物肾动脉狭窄或严重的肾脏低灌注时应用ACEI肾脏低灌注时应用NSAIDs抑制PG合成 7 肾实质性氮质血症的主要病因 缺血和中毒引起的肾小管损伤 ATN 肾脏低灌注时引起的缺血 见肾前性ARF 表1 3 中毒性外源性毒素 如抗生素 抗肿瘤药物 造影剂 毒物 肾小球疾病和微血管病炎症性疾病 急进性或快速进展性肾炎 血管炎 肾移植排异 放射性肾炎血管性疾病 恶性高血压 妊娠毒血症 硬皮病 高钙血症 药物 造影剂血液性疾病 溶血尿毒综合征 血栓性血小板减少性紫癜 弥散性血管内凝血 血液高粘滞性急性肾小管间质性疾病过敏性间质性肾炎 如抗生素 NSAIDs 急性细胞性排异恶性肿瘤浸润 如淋巴瘤 白血病 肾脏大血管疾病肾动脉 血栓形成 栓子 粥样硬化斑块脱落 血管炎如Takayasu动脉炎肾静脉 血栓形成 受压迫 8 肾后性氮质血症的主要病因 输尿管梗阻输尿管腔 凝血块 结石 肾乳头坏死 尿酸输尿管壁 术后水肿输尿管外 医源性 如肾盂手术的误扎 输尿管周 出血 肿瘤 纤维化膀胱颈梗阻膀胱颈内 凝血块 结石 肾乳头坏死膀胱颈 膀胱癌 膀胱炎时水肿 神经源性膀胱 药物 如三环类抗抑郁药 神经节阻滞药 膀胱颈外 肥大 癌尿道梗阻包痉 肿瘤 9 急性肾衰竭发病机制研究现状 近十年来 对ARF的发病机制在细胞生物学及分子水平上进行了深入的研究 从ATN的形态学改变 细胞生物学 缺血再灌注损伤 细胞凋亡到血管活性肽 细胞因子 粘附分子等 多种因素均在ARF的发病中起重要作用 10 21世纪急性肾衰竭展望 人工肾20世纪40年代中期用于急性肾衰竭 ARF 的治疗 60年代用于慢性肾衰竭 在整个20世纪 这是一项时新的治疗技术 至今 采用急性及慢性透析延长生命的人已经超过100万 一项欧洲透析移植学会 EDTA 登记处的资料报告 终末期肾衰竭透析病人第一年的死亡率在50年代是50 至90年代已降至10 这得益于透析技术的改进 但是急性肾衰竭的死亡率却由上升趋势 从50年代的55 上升为90年代的75 表明现有的透析设备的改进对急性肾衰竭存活率似乎没有作用 尤其在多脏器功能障碍时 如何预防和治疗以降低居高不下的死亡率 是21世纪急性肾衰竭最重要的任务 11 预测21世纪关于ARF的重要进展 一 病人发病与死亡原因二 ARF的预防三 加速肾恢复1 胰岛素样生长因子 1 IGF 1 2 ANF3 内皮素受体阻滞剂4 甲状腺素5 PGE16 Acetylcysteine该药为一种抗氧化制剂四 改进感染的处理五 高营养治疗六 改进透析技术重点有三方面 增加透析量 每天或连续透析 应用生物相容性膜七 开放 生物相容性膜 open biocompatiblemembranes 12 ARF 半个世纪前 透析技术应用于ARF治疗 成为医学领域的一个突破性的现代技术 但单纯性ARF死亡率从90 降至30 以下 但是ARF合并感染 复杂性多脏器功能障碍时 死亡率仍居高不降 60 100 近20多年来 透析技术改进 药物 生物制剂等方面作了许多研究 但中心环节是重症感染 称为急性肾衰竭 凶险环 viciouscycle 13 急性肾衰竭的诊断 对急性肾衰竭 ARF 病人的评估需要详细询问病史 体格检查和尿液分析 深入回顾既往史和近期用药史 选择性采用实验室检查 肾脏造影 偶尔行肾活检 见下 绘制一张近期血清肌酐水平相对于时间及药物治疗而逐渐升高的图表 对于区别急性和慢性肾衰竭以及鉴别ARF病因至关重要 如果实验室检查显示近期BUN和Scr水平升高 则很容易确定ARF 当无法获得早期检测值时 贫血 高磷血症 低钙血症 神经病变 带状角膜病变及肾性骨营养不良或肾脏疤痕化缩小的影像学证据是有利于慢性肾衰竭的诊断指证 但应指出 贫血 高磷血症和低钙血症也可伴随ARF出现 而在某些慢性肾脏疾病 如糖尿病肾病 肾淀粉样变 多囊肾 时 肾脏大小却可能正常或增大 一旦ARF诊断成立 应该重点鉴别是肾前性 肾实质性还是肾后性氮质血症 并鉴别出其特定的病因 14 急性肾衰竭肾活检的适应征 1 ARF合并严重蛋白尿或持续性肾小球血尿2 ARF合并全身疾病的症状 体征或肾外疾病的证据3 少尿期延长 一般超过3周 急性或慢性肾衰竭不能鉴别时 肾无明显萎缩 4 伴有无容量扩张的严重高血压5 非梗阻性肾病的无尿6 临床疑有肾小球 肾间质或肾血管病变时7 移植肾急性失功能的病因鉴别 如超急性排异反应 急性血管性排异反应 急性肾小管损伤 移植前肾损伤 急性间质性肾炎 急性环孢素肾毒性等 15 急性肾衰竭活检的禁忌征和并发症 广泛接受的禁忌征为 1 病人不合作 2 肾脏多发性囊肿 3 肾脏肿瘤 4 肾动脉瘤 5 肾动脉硬化 6 出血素质 7 孤独肾 8 肾周脓肿 9 肾脏水肿和肾盂肾炎 10 终末期肾病 总的并发症国外报道为3 6 左右 死亡率为0 1 左右 肾切除率为0 06 左右 最常见的并发症为出血 肉眼血尿 甚至形成肾周血肿 常呈自限性 很少需要输血 16 确诊实验 一 血清肌酐 二 其他实验室检查常规生化和血液实验中可找到诊断线索 高钾血症 高磷血症 低钙血症和血清尿酸及肌酸肌酶水平 三 影像学腹部平片 超声波 CT或MRI尿路显像 四 肾活检已排除肾前性和肾后性肾衰竭 对肾实质性氮质血症原因不明的病人 常需做肾活检 17 急性肾衰竭并多脏器衰竭的治疗原则 一 一 病因治疗二 水 电解质 酸碱紊乱的矫正三 感染的防治四 血管活性制剂的应用评估1 多巴胺2 心房利钠肽 ANP 3 一氧化碳 NO 4 内皮素 ET 五 生长因子在ANT中的应用及评估1 胰岛素样生长因子 1 IGF 1 2 表皮生长因子 ECF 3 肝细胞生长因子 HGF 18 急性肾衰竭并多脏器衰竭的治疗原则 二 六 其他治疗进展1 UlinastadinUlinastadin是一种从人尿中提取的尿胰蛋白酶抑制剂 试用于ARF病人 可加快肾功能恢复2 精氨酸 甘氨酸 天冬氨酸肽 RGD肽 RGD多肽序列可识别整合素受体结合位点 因此实验研究发现RGD多肽可通过竞争性阻断整合素受体而加快缺血性ARF的恢复3 抗细胞间粘附分子 1 ICAM 1分子 中性粒细胞粘附是这些细胞进入缺血组织的主要过程 拮抗ICAM 1的抗体已在动物实验证明对ARF有益且未发现副作用 19 七 血液净化治疗CRRT八 多器官功能障碍综合征需多个脏器的综合支持 比如呼吸 心脏 循环 肝脏 营养等 需全身整体治疗 急性肾衰竭并多脏器衰竭的治疗原则 三 20 ARF血液净疗法 血液净化种类已经很多 选择使用得当可以救命 选择不当可加重病情 影响病人存活或肾恢复 肾成活 如何制定好个体化方案 即根据不同病情如何选择最佳透析模式 是一个难题 但为提高病人成活率和安全性 尤其是有合并症的危重型ARF 肾脏病和透析工作者必须面对这个难题 有责任促使病人成活和肾成活双双提高 21 ARF血液净化疗法治疗原则 1 单纯性ARF 级 高血钾 肺水肿 高尿素氮 首选间歇性血液透析 IHD 碳酸氢盐透析液 用合成膜透析器 应坚决避免透析低血压 2 单纯性ARF 活动性出血 消化道 术后创面 用无肝素IHD 3 ARF伴多器官衰竭 低血压 败血症 ARDS 昏迷 脑水肿等 应选CRRT 而IRRT有反指征 可加重低血压 低氧血症 低氧血症与脑水肿 肝衰竭 脑出血或其他活动性出血 CRRT 体外枸橼酸抗凝或无肝素前稀释法 4 血浆置换不常用于治疗ARF 只在有以下病因时可考虑加做 急性肾小球病致ARF 比如肺出血 肾炎综合征 肝衰竭并 ARF 脏器移植后ARF等 22 5 血液灌流在治疗ARF中不常用 其适应征是 在急性中毒性ARF早期 为清除毒物可加做 肝 肾综合征 暴发性肝衰竭 6 腹膜透析虽无抗凝致出血的危险 但是有腹膜炎的危险 且对各种分子的清除率均较HD差 因此严重高血钾 肺水肿时应首选血液透析 腹膜透析效果差 只在小儿ARF时有优越性 23 连续性肾替治疗 CRRT 1 CRRT Continuousrenalrelplacementtherapy2 CRRT与IRRT的比较CRRT可以比喻为乌龟和野兔赛跑中的 慢与稳能赢取竞赛 是慢而稳的治疗 它模拟生理肾小球滤过功能 其优点是可想而知的 这是最佳肾替代的合乎逻辑的方法 能作为一个整体对机体正常生理活动产生影响 它通过排除水分 溶质和非挥发性酸 从而维持机体平衡 而且也代谢炎症介质和排除所使用的药物或它们的代谢产物 24 CRRT应用指征 一 CRRT肾脏指征 ARF并心血管衰竭 ARF伴脑水肿 ARF伴高分解代谢 ARF伴ARDS二 CRRT的非肾脏应用指征CRRT是近年来急诊治疗中的一个非常重要的进展 CRRT在治疗ARF合并心血管功能不全 脑水肿 水负荷过多 高分解代谢方面的作用已被公认 CRRT也可用于一些非肾适应症 由于CRRT能清除炎性介质 故可用于系统性炎性反应综合征 SIRS 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 心肺体外循环 CPB 等 CRRT可清除水分 适用于ARDS或慢性心力衰竭 CHF 的水分清除 CRRT尚可清除其他一些内源性毒性物质 故可用于先天先天性代谢缺陷 乳酸酸中毒 急性创伤 肿瘤溶解综合征等 25 急性肾衰竭及多脏器功能衰竭的预后及评估方法 预后常与死亡或存活的概率联系在一起 可提示疾病的严重程度和病人的临床状况 从某种意义上说 对某位病人预后的判断实际就是对其疾病严重程度的判断 过去那种仅凭个人经验或一些简单的指标如比率 平均值 标准差 卡方检验等来判断预后的方法早已不适应现代医学的发展 20世纪90年代末所使用的方法大多是通过大型的 多中心的前瞻性和回顾性研究 通过计算机系统分析并综合病人的生命或功能状态 然后经反复检验而得出的一套分级评估系统 具有高度的严谨性和科学性 26 APACHE分级 APACHE 是急性生理 年龄和平素健康状况评估 acutephysiologyageandchronichealthevaluation 的缩写 1983年研究者选择了34个影响预后的急性生理变量 涉及神经 心血管 呼吸 胃肠道 肾脏 代谢以及血液 根据病人的临床症状每个指标均有不同等级 所有指标的总和即为最终的 急性生理等级 acutephysiologyscoreAPS 能反映疾病的严重程度 同时必须考虑平素的健康状况 分四个等级 A B C D A代表功能良好 D代表有严重的慢