呼吸机

徐晓,机械通气在儿科的应用,重症医学科,目 录,机械通气原理,呼吸机的基本构造,气源吸气控制开关加温加湿装置呼气控制开关控制系统,机械通气目的,1、纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症2、降低呼吸功耗、缓解呼吸肌疲劳3、防止肺不张4、肌松剂保驾5、稳定胸壁。,机械通气适应症,1、外科术后呼吸支持 2、危重患者呼吸衰竭治疗 重症肺炎、肺出血、窒息、缺血缺氧性脑病、 新生儿呼吸窘迫综合症 早产儿肺透明膜病 3、呼吸肌功能障碍,机械通气相对禁忌症,1、气胸及纵膈气肿未行引流，肺大泡及 肺囊肿2、低血容量性休克未补足血容量3、严重肺出血、气管食管瘘,应用指征,1、自主呼吸微弱或消失、呼吸明显增快2、 通气障碍PaCO2 50mmHg3、氧和障碍PaO250mmHg、4、肺泡广泛病变5、心衰、休克,管理目标,1、提供足够的肺泡通气2、尽可能低浓度的氧提供充分的氧供3、胸内压潜在危害最小，防止肺泡塌陷4、正压通气时保证病人呼吸机同步，病人安静5、提供合适的呼吸机负荷,机械通气的分类,1、负压与正压2、有创与无创3、定容、定压、定时,负压通气,负压通气,无创通气,人工气道建立,1.经口气管插管 导管内径：4.0+（年龄4） 插管深度：12+ （年龄2） X线拍片导管头部应位于第三胸椎水平 2.经鼻气管插管 鼻插管选用导管号码比经口插管小12号，插管深度长23cm 3.气管切开插管,有创通气,有创通气,有创通气,呼吸机种类,定容型通气：最常用，吸气向呼气切换通过容量来控制。即呼吸机送气达到预设容量后停止送气，依靠肺和胸廓的弹性回缩力被动呼吸。能保证恒定的潮气量，但由于潮气量、吸气时间、流速固定，容易出现人机对抗，当肺顺应性较差或气道阻力增加时，使气道压过高。,呼吸机种类,定压型通气：吸气向呼气切换通过预设压力来控制，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与PeeP之差及吸气时间决定。以限制气道压过高和预防呼吸机相关性肺损伤，但潮气量不稳定，较少出现人机对抗，常用于气道高阻力和肺顺应性差的病人。,呼吸机种类,定时型通气常与定压型通气模式结合使用，常用于新生儿和婴幼儿。,呼吸机常用通气模式,（1） A/C(辅助控制通气)（2） SIMV (同步间歇指令通气) （3）PSV (压力支持通气)（4）PEEP(呼气末正压)和 CPAP(持续气道正压通气)（5）BiPAP(双水平气道正压通气)（6）特殊通气模式：反比通气；压力限定通气；APRV(气道压力释放通气)； PRVC （压力限制、容量保证）等 (7) 高频通气(High Frequency Ventilation，HFV)可分四类：高频正压通气，高频 喷射通气，双向高频喷射通气和高频震荡通气 。,A/C（辅助控制通气）,是辅助通气和控制通气两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预设频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机以预设的参数通气，当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预设的频率进行通气，但潮气量为预设的。有触发时为辅助通气，无触发时为控制通气，临床用于无自主呼吸或自主呼吸微弱者。缺点：病人自主呼吸较强时容易产生人机对抗和过度通气。参数设置：触发灵敏度、潮气量（压力）、通气频率、吸气流速（吸气时间 ）。,（1） A/C(辅助控制通气),SIMV （同步间歇指令通气 ）,是自主呼吸与辅助通气相结合的通气模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸存在，通过调整预设IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，指令呼吸可以预设容量或预设压力，用于撤机前的过度和长期部分通气支持。参数设置：触发灵敏度、潮气量（压力）、控制频率、吸气流速（吸气时间 ）。,（2） SIMV (同步间歇指令通气),PSV （压力支持通气）,属于部分通气支持模式 ，潮气量、吸气时间、吸气流速和深度都由病人控制，即病人触发通气并控制呼吸频率和潮气量，当气道压力达到预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时由吸气相转为呼气相。优点：与自主呼吸同步，减少呼吸肌做功，较少发生肺气压伤。缺点：潮气量不稳定，可能发生通气不足或通气过度，常用于自主呼吸频率正常，呼吸肌力量不够的病人，为脱机前准备。参数设置：触发灵敏度、压力、压力上升速度、呼气敏感度流速。报警设置：窒息时间或呼吸频率，最低潮气量和分钟通气量。,（3）PSV (压力支持通气),PEEP（呼气末正压）和 CPAP（持续气道正压通气）,CPAP是在自主呼吸的前提下，吸气相呼吸机产生持续的正压气流，正压气流大于吸气气流，在呼气相活瓣系统给呼出气流以一定的阻力，使整个呼吸周期内气道压力均大于大气压。PEEP是指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内，在呼气相气道正压逐渐降低，但呼气末正压并不降至零，而仍保持在某一设定的正压水平。PEEP优点：防止肺泡萎缩，改善肺顺应性，增加肺泡通气量，改善通气/血流比值，提高动脉血氧分压。缺点：增加气道峰压，引起肺气压伤，减少回心血量，降低心排量。临床判断最佳PEEP的标准：在此PEEP下，Fio260mmHg，循环保持稳定。通常在压力-容积(P-V)曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2 cm H2O。常用于ARDS、急性肺水肿、COPD急性加重期病人。,BiPAP（双水平气道正压通气）,是指在吸气相和呼气相分别能够对吸气压力、时间以及呼气压力、时间进行调节。BiPAP有两种工作模式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。当自主呼吸时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCV。优点： 该模式允许患者在两种不同压力水平上自主呼吸，可预设气道压，从而防止气压伤，对循环系统影响较小。临床用于ARDS 、COPD、哮喘、呼吸衰竭的早期治疗。优点：不需建立人工气道，操作方便，适用于有较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力及血流动力学稳定病人。并发症有漏气、胃扩张、误吸、排痰障碍、局部皮肤损伤、睡眠时上呼吸道梗阻等。,BIPAP（双水平气道正压通气）,参数设置：IPAP(P1吸气压力1025cmH2o)EPAP即PEEP（P2呼气压力35 cmH2o）吸气时间(t1 0.81.2S)呼吸频率触发灵敏度PS水平FiO2,BIPAP(双水平气道正压通气),无自主呼吸时：定压型通气PCV+PEEP、压力控制反比通气存在间断自主呼吸时: PC-SIMV、 PC-SIMV 、APRV持续自主呼吸时：P1=P2即CPAP、 PSV+PEEP,BIPAP(双水平气道正压通气),BiPAP通气时患者的自主呼吸较少受干扰，当Tinsp持续较长时，增加平均气道压力(Pmean)，可明显改善患者的氧合；BiPAP通气时可由CV向自主呼吸过渡，不用变更通气模式直至呼吸机撤离。该模式具有压力控制模式的特点，但在Phigh水平又允许患者自主呼吸；与PSV合用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡，因此，该模式既适用于氧合障碍型呼衰，又适用于通气障碍型呼衰,特殊通气模式：,反比通气压力限定通气PRVC等（压力限制、容量保证）APRV(气道压力释放通气),机械通气的参数设置,潮气量(Vt)： 610ml/Kg，确保足够的气体交换及病人的舒适性，维持气道压力3035 cmH2o呼吸频率（Rate）：成人1220次/分，限制性通气障碍者如ARDS20次/分；阻塞性通气障碍812次/分。 新生儿4050次/分，婴幼儿3040次/分，年长儿2030次分 流速（Peak Flow）：4060L/min，选择恒流（方波）或减速波（更符合生理）婴幼儿410升分 吸气时间为0.81.2s，婴幼儿0.40.8 s。I/E：1：1.52：阻塞性通气障碍者吸呼比为1：22.5；限制性通气障碍者为1：11.5。,机械通气的参数设置,触发灵敏度(sensitivity)：压力触发为-0.5 -1.5cmH2O，流速触13L/min，合适的触发灵敏度使患者更舒适，促进人机协调。氧浓度（FiO2）：一般设置为50%以下，并设法维持SaO290%，以免发生氧中毒。若氧浓度60%且SaO290%可适当增加Peep的水平。FiO2下调太快易诱发肺血管痉挛. 呼气末正压 (PEEP)：一般设置 412cmH2O，小于5cmH2O时一般不会影响血流动力学的改变,婴幼儿210cmH2O 。湿化器: 婴幼儿机械通气时温度以3235为宜,机械通气的报警设置,呼吸频率：835次/分；潮气量与分钟通气量：能满足病人最低生理需要气道高压：峰压上限510 cmH2O 气道低压：58 cmH2O窒息时间：1020S,呼吸机常见报警及处理,（1）气道压力过高 （2）气道压力过低 （3）低潮气量和分钟通气量 （4）低氧浓度 （5）窒息报警 （6）安全阀打开,气道压力过高,原因：管道挤压或折曲；管道内湿化水潴留；气道分泌物多；病人呃逆、咳嗽；套囊部分脱落形成活瓣；气管套囊脱至皮下；报警设置不当等。处理：检查管道，清除管路积水；吸痰；镇静；更换套管。,气道压力过低,原因：管道脱落、管道回路漏气，气囊漏气等。处理：检查管路、气囊，必要时更换。,低潮气量和分钟通气量,原因：报警下限设置偏高；通气量设置偏高；套囊充气不足、破裂；管道漏气；气管套管脱出；自主呼吸减弱等。处理：合理设置；重新充气囊或更换套管；检查管道；不能解决，请维修人员。,氧浓度过低,原因：氧气压力不足；氧气连接管漏气；氧电池耗竭；氧混合器故障等。处理：连接管道；更换氧电池。,窒息报警,原因：病人自主呼吸微弱或骤停；呼吸机脱开；呼吸机报警设 置不合理。处理：选用合适通气模式，设置合理的报警参数，连接呼吸机。,安全阀打开,原因：保险丝烧毁；电线插头接触不良，电源无电。处理：脱开呼吸机，用皮囊通气，并寻求解决。,人工气道管理,妥善固定导管，每班评估，记录刻度，口腔护理每日至少2次 湿化温度37左右；湿化液选择0.45%N.S或蒸馏水 气囊管理：充气911ml，以鼻尖硬度为宜，使用气囊压力表气道吸引：压力100120mmHg，无菌操作，可选用封闭式吸痰，以保持通气支持的连续性及防止交叉感染。,人机对抗的处理,查找分析原因，不能解决，立即脱机用皮囊查找呼吸机是否故障 评估通气模式是否合适必要时镇静、肌松,并发症的观察,气管插管相关并发症：导管移位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血。 气管切开并发症：出血、气胸、皮下气肿和纵膈气肿、切口感染、气道梗阻、吞咽困难、气管食管瘘、气管软化。正压通气相关并发症：气压伤、肺不张、感染（ VAP ）、氧中毒、低血压与休克、胃肠道胀气 、呼吸机相关的膈肌功能不全等。,呼吸机相关性肺炎（VAP）预防,床头抬高30严格手卫生、无菌吸痰。呼吸机接头、管道、湿化装置定时更换。室内定时空气紫外线消毒，限制人员探视。尽量减少机械通气时间，减少气压伤，依据痰培养及药敏试验调整抗生素，预防二重感染。加强营养；尽早拔除各种留置导管。口腔护理每天至少2次，减少口腔细菌定植。定时翻身拍背吸痰、体位引流，避免气道损伤。做好气囊管理，每班监测气囊压力，防止气管粘膜损伤和误吸。,撤机,（1）撤机方法：T管脱机、SIMV、CPAP、PSV（2）撤机前进行3min SBT试验,呼吸机撤离,撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4项内容：导致机械通气的病因好转或被祛除。氧合指标：PaO2/FiO2150300 mm Hg；PEEP58 cm H2O；FiO20.40；pH7.25；血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压（不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺510 gkg1min1）。有自主呼吸的能力。,SBT试验,呼吸浅快指数（f/VT）105呼吸频率8次/分或35次/分心率140次/分或变化20%，没有新发的心律失常；自主呼吸时Vt4ml/Kg,SPO290%，表示3min SBT试验通过，可脱机观察自主呼吸30120min，如患者各项指标满意可以撤机拔管；如3min SBT试验各项指标超出范围，应及时终止SBT试验，继续机械通气治疗。,气道评估：,拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰。气道通畅程度的评价：机械通气时，将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和(或)肾上腺素也可用无创通气和（或）氦氧混合气治疗，而不需重新插管。如果患者漏气量较低，也可在拔管前24 h使用类固醇和(或)肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致，而非上气道水肿狭窄。当漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好。,气道评估：,气道保护能力的评价：对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰频率应2 h/次或更长）。在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力时预示可以拔管。,机械通气临床应用指南（2006年）,中华医学会重症医学会以循证医学为基础，采用国际通用的Delphi分级标准达成关于机械通气临床应用的共识（2006年），以期对危重病人机械通气的临床应用进行规范。,国际通用Delphi分级标准：推荐级别,A 至少有2项级研究结果支持 级 大样本随机研究，结果清晰B 仅有1项级研究结果支持 级 小样本随机研究，结果较确定C 仅有级研究结果支持 级 非随机同期对照研究D 至少有1项级研究结果支持 级 非随机历史对照研究和专家意见E 仅有级获级研究结果支持 级 病例报道，专家意见,机械通气临床应用指南2006,推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管D级理由：经口气管插管操作容易、管径较大、便于清除气道内分泌物，但病人耐受性差。禁忌症：张口困难、无法后仰（怀疑有颈椎骨折）推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开（C级）理由：气管切开管腔大、导管短，气道阻力和死腔小，有助于气道分泌物的清除，放置时间长。推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测（C级）理由：维持高容低压套囊压力可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘、气管狭窄发生。,机械通气临床应用指南2006,推荐意见4：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引（B级）理由：在长期机械机械通气患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。推荐意见5：机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化（C级）理由：因生理盐水气道湿化，可使患者的血氧饱和度在吸痰后短期内明显下降，因此存在肺部感染的患者不推荐常规应用。推荐意见6：呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水及时清除（B级）理由：多项研究表明呼吸机管路7天更换1次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用。,机械通气临床应用指南2006,推荐意见7：严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气（E级）理由：在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应及早应用机械通气，如果实施过晚，会导致严重低氧血症和二氧化碳潴留出现多脏器受损，机械通气疗效显著降低。推荐意见8：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症（E级）理由：机械通气无绝对禁忌症。当出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病的同时，不失时机应用机械通气，避免患者因严重低氧和二氧化碳潴留而死亡。推荐意见9：在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性（E级）理由：对原发病不可治疗或终末期患者，因治疗预后很差，加之机械通气副作用和昂贵的医疗费用，应用机械通气前应慎重考虑。,机械通气临床应用指南2006,推荐意见10：具有呼吸功能不