蒙景雯呼吸机相关性肺炎的预防与控制

呼吸机相关性肺炎的预防与控制,北京大学第一医院儿科 蒙景雯,机械通气患儿的护理与管理,意 义:提高机械通气的疗效避免或减少并发症的发生 减少VAP的发生,-,VAP诊断标准 接受机械通气至少48h，出现下列情况： (1)肺部出现新的或持续存在肺浸润阴影（有X线证实） (2)接受至少7天抗生素治疗。 -Apisarnthanarak A,et al. Pediatrics 2003;112:12861289国内多家医院的资料显示，气管插管机械通气3d，VAP的发生明显增多 40.56% 87% 100%,在新生儿院内感染中，VAP 所占比例为6.8% 32.2% -Jeffery S. Garland . Clin Perinatol 2010,37:629643,美国CDC资料（2009）,新生儿VAP的发生率（/1000V-Ds）,-Dudeck MA, et al . Am J Infect Control 2011;39:349-367,我院NICU VAP发生率来源于感控处目标性监测,呼吸机使用率与美国中位使用率接近；VAP感染率明显高于美国中位感染率。,不同体重组使用率与美国中位 插管率接近,不同体重组千日感染率明显高于美国日中位VAP感染率,呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险因素免疫力低下应用抗菌素口咽部细菌的下移湿化罐及管路中冷凝水的污染 有研究表明，插管或机械通气2小时内有33%的吸气管路通过这种途径细菌定植，24小时80%细菌定植,-Jeffery S. Garland Clin Perinatol 2010,37:629643,呼吸机相关性肺炎（VAP),-Jeffery S. Garland . Clin Perinatol 2010,37:629643,规范手卫生 严格六步洗手法洗手 强调戴手套的时机 气管插管时 清理呼吸道分泌物时 倾倒冷凝水时 摘除手套后进行手卫生,致病菌最常见的 传播方式是通过手！,口腔的护理 口腔护理液的选择 NICU：生理盐水 PICU: 洗必泰（醋酸氯己定溶液） - 目前病房用的依信-西吡氯铵含漱口腔护理的频次 每日常规进行口腔护理 2次 吸痰后及时给予口腔护理,气管插管的护理 严格掌握气管插管指征严格无菌操作气管插管前应彻底清除口咽部分泌物气管插管误入食道后应进行更换 PICU 患儿可给予适当镇静后进行插管,防止气管插管脱出 判断气管插管位置，防止过浅妥善固定气管插管，防止脱管每班进行气管插管深度的交接吸痰后再次确认气管插管深度脱管后评估患儿情况，决定是否再次插管,避免胃过度扩张 给予留置胃管禁食患儿做好持续胃肠减压，每Q2H抽取胃内容物肠内营养患儿每次喂奶前抽取胃内容物胃内潴留明显患儿调整喂养方式NIPPV/NCPAP患儿进食1小时后开放胃管,避免返流误吸患儿的体位：抬高床头30度,避免返流误吸气囊的管理与应用 作用：固定插管、封闭气道、防止反流 气囊压力（CP）：20-30cmH2O之间 方法：最小闭合容量技术(MOV) 最小漏气技术(MLT）,呼吸机管路的消毒 呼吸机管路至少48小时更换，湿化罐建议每周更换 消毒前彻底清洁 凡直接或间接接触呼吸道粘膜的物品需灭菌或高水平消毒,及时倾倒呼吸机冷凝水 不可随意倾洒 500MG/L含氯消毒溶液小桶专用收集 戴手套处理冷凝水,- 研究表明，插管或机械通气2小时内有33%的吸气管路通过这种途径细菌定植，24小时80%细菌定植,气管内吸引副作用 增加感染几率低氧血症机械性损伤肺不张 “待气管如血管”,AARC临床操作指南 2010人工气道机械通气患者气管内吸痰指南,只有在出现分泌物时才进行气管内吸痰 如果患者由于吸痰出现了具有临床意义的氧饱和度降低, 该考虑在吸痰前给予预先的强化吸氧 建议采用不脱机吸痰的方式（封闭式吸痰） 建议浅部吸痰，尤其是婴幼儿,不建议在气管内吸痰前常规采用生理盐水滴注急性肺损伤的患者出现吸痰诱发的肺萎陷，建议避免脱机吸痰，并进行肺复张吸痰的持续时间控制在15秒内,AARC临床操作指南 2010人工气道机械通气患者气管内吸痰指南,AARC提及的封闭式吸痰,深部吸痰=盲插 插入吸痰管直到遇到阻力，随后上提1cm再开启负压浅部吸痰 (可测深度吸痰）根据预先设定的深度插入吸痰管，一般是人工气道加上连接头的长度,AARC提及的两种吸痰方式：,Trachea and Bronchi气管和支气管,观测插管上最接近接口的数字,如17,封闭式吸痰操作步骤,此数字上加5, =22,封闭式吸痰操作步骤,将吸痰管插入,直到在可视窗口处看到22,封闭式吸痰操作步骤,吸痰管尖端会位于气管导管管端1CM内,封闭式吸痰操作步骤,封闭式吸痰操作步骤,吸痰时按着拇指按钮2秒后再抽出吸痰管,保护新生儿及小儿的气道粘膜预防盲插引起的气胸和肺出血可将吸痰深度标准化,可测深度