质量监督申请书

建设单位名称 关于申请办理 项目名称 工程质 量监督的报告 福建省交通建设质量安全监督局 工程项目开工 准备工作已经完成 按照国务院 建设工程质量管理 条例 交通运输部 公路工程质量监督规定 和 福建省公路工程质量监督规定实施细则 的要求 现提供该工程概况和有关资料 申请办理工程质量监 督 附件一 公路工程质量监督申请书 附件二 有关资料 申请单位 签章 年 月 日 附件一 编号 由受理单位编 2 公路工程质量监督申请书公路工程质量监督申请书 工程名称 申请单位 年 月 日 福建省交通质监局制福建省交通质监局制 工工 程程 概概 况况 表表 项目名称 3 建设里程公路等级工程造价 计划工期建安费 名称 地址 电话 传真 Email QQ 建设 业 主 单位 负责人 姓名 电话 联系人 姓名 电话 名称 负责人 管理单位 地址 电话 传真 Email QQ 联系人 设计单位 设计 代表 湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司陈永福 襄阳市樊城区大庆东路 25 号玉丰花园 2211 号 监理单位 总监 理工 程师 施工单位 项目 经理 工程设 计技术 标准 4 工 程 概 况 及 特 征 合同 质量 要求 5 附 件 二 报报 送送 资资 料料 清清 单单 表表 工程项目 序号附件内容 报送情 况 备 注 1初步设计批复文件复印件 2施工图设计批复文件复印件 3 主要图纸 总体设计图 设计总说 明 大型结构物主要图纸 4招投标文件 5参建单位主要人员情况表 5 1业主单位 5 2监理单位 5 3施工单位 5 4试验检测单位 如果有 6工程质量责任登记表 6 1 公路建设从业单位工程质量责任登 记汇总表 6 2 公路建设项目法人工程质量责任登 记表 6 3 公路建设项目代理建设管理单位工 程质量责任登记表 按 福建省交通厅 转发交通运输部关 于严格落实公路工 程质量责任制的若 干意见的通知 闽 交建 2008 127 号 文办理 7公路工程建设项目基本信息表 8总平面图 9单位 分部 分项工程划分清单 10其他资料 注 以上内容除书面资料外 均应附电子版资料 可从网络传送 6 附表 5 参建单位主要人员情况表参建单位主要人员情况表 单位类别 监理单位 名称 湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司红色旅游公路工程S2标段 承担工作内容 对三大目标的动态控制和合同管理 序号姓名性别年龄担任职务身份证号码学历职称 执业资格 备 注 1 陈永福男 31 总监理工程师本科交通部 JGJ 2 苏跃勇男 36 路基专业监理工程师本科交通部 JGZ 3 王国伟男 33 桥梁专业监理工程师本科交通部 JGZ 4 汤志鹏男 34 路面专业监理工程师中专交通部 JGZ 5 叶锦男 32 路面专业监理工程师大专交通部 JGZ 6 黄继旺男 32 计量专业监理工程师本科 交通部 JGJ 交公 造价 证字乙 7 冯恩生男 36 试验专业监理工程师本科交通部 JGJ 公路 检师 G 8 宋春华男 35 测量专业监理工程师本科交通部 JGZ 9 欧建雄男 37 交通安全设施工程师大专 交通部 JGZ 安全监理培训 证 JGA 10 陈能雄男 31 安全工程师本科 交通部 JGJ 安全监理培训 证 JGA 11 林庆海男 28 监理员大专监理员培训证 12 邓锦标男 30 监理员中专监理员培训证 注 单位类别填写 业主 代建单位 设计 监理 施工 检测等 单位名称注明合同段 人员按合同约定的填写 附表 6 1 公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表 项目名称 签章 批准概算 预算 施工许可批准时间 工期与起讫时间 项目 基本 情况 质量目标 从业单位质量责任人质量责任责任人签字 名称 法定代表人 项目法人 项目负责人 名称 法定代表人 代理建设管理 单位 如果有 项目负责人 名称 合同段号 法定代表人 勘察单位 项目负责人 名称 合同段号 法定代表人 设计单位 项目负责人 名称 合同段号 法定代表人 施工单位 项目负责人 名称 湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司 合同段号 S2 法定代表人高合 监理单位 项目负责人陈永福 合格工程 名称 法定代表人 试验检测单位 项目负责人 交通主管部门 或质监机构审 核意见签章 年 月 日 填报人 年 月 日 注 本表由项目法人组织统一填报 内容可增加 可另附页 8 附表 6 2 公路建设项目法人工程质量责任登记表公路建设项目法人工程质量责任登记表 项目名称 签章 单位名称 质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字 姓名 法定代表人 身份证号 姓名 项目主管负 责人 身份证号 姓名 身份证号 职称 项目技术总 负责人 证书编号 姓名 身份证号 职称 项目部门负 责人 证书编号 姓名 身份证号 职称 项目工程师 证书编号 交通主管部 门或质监机 构审核意见签章 年 月 日 填报人 年 月 日 注 本表由项目法人填报 内容可增加 9 附表 6 3 公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表 项目名称 签章 单位名称 质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字 姓名 法定代表人 身份证号 姓名 单位主管负 责人 身份证号 姓名 身份证号 职称 单位技术负 责人 证书编号 姓名 身份证号 职称 项目负责人 证书编号 姓名 身份证号 职称 项目技术负 责人 证书编号 姓名 身份证号 职称 项目部门负 责人 证书编号 姓名 身份证号 职称 项目工程师 证书编号 交通主管部 门或质监机 构审核意见签章 年 月 日 填报人 年 月 日 注 本表适用于代建项目 由项目代理建设管理单位填报 内容可增加 10 附表 7 公路工程建设项目基本信息表公路工程建设项目基本信息表 项目名称 技术等级行政等级 建设单位负责人项目所在区域 建设单位详细地址联系人联系电话 审批单位批准文号批准时间 项目立项 工可批复 初步设计审查 施工图设计批复 施工许可批准 建设里程 km 设计时速 km h 路基宽度 m 桥隧比例 工程概算 亿元 建安费 亿元 合同价 亿元 办理监督手续时间 批准工期 月 合同工期 月 拟 开工时间拟交工时间 桥梁工程隧道工程 特大桥 座 累计长度 m 特长隧道 座 累计长度 m 大桥 座 累计长度 m 长隧道 座 累计长度 m 中桥 座 累计长度 m 中隧道 座 累计长度 m 小桥 座 累计长度 m 短隧道 座 累计长度 m 涵洞 座 累计长度 m 合同段 施工 监理单位数量 施工合同段 个 监理合同段 个 检测合同段 个 设计单位 个 有关情况说明 说明 1 技术等级 高速 一级 二级 三级 四级 等外 2 行政等级 国道 省道 县道 乡道 村道 专用 填报日期 11 附表 7 1 公路工程建设项目主要结构物公路工程建设项目主要结构物 桥梁工程桥梁工程 信息表信息表 项目名称 序号合同段结构物名称桩号长度 m 结构形式工程主要技术特点 难点 注 此表填写项目的特大桥 大桥 中桥的工程信息 联系人 联系电话 填报日期 12 附表 7 2 公路工程建设项目主要结构物公路工程建设项目主要结构物 隧道工程隧道工程 信息表信息表 项目名称 序号合同段结构物名称桩号长度 m 结构形式工程主要技术特点 难点 注 此表填写项目的隧道的工程信息 如为双洞 长度按左右洞分别填写 联系人 联系电话 填报日期 13 附表 7 3 公路工程建设项目参建单位信息表公路工程建设项目参建单位信息表 施工单位 项目名称 序 号 合 同 段 起止桩号 里程 公里 施工单位全称项目经理 技术 负责人 桥隧 比例 标底 亿元 合同金额 亿元 对应监理 合 同 段 联系人 联系电话 填报日期 14 附表 7 4 公路工程建设项目参建单位信息表公路工程建设项目参建单位信息表 监理单位 项目名称 序号合同段监理单位 负责人 总监 实验室 负责人 上岗监理 人数 持部证 人数 持省证 人数 所监理施工合同段 1S2 湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司陈永福冯恩生 1210S2 联系人 陈永福 联系电话 填报日期 2013 年 10 月 7 日 15 附表 7 5 公路工程建设项目参建单位信息表公路工程建