药理学休克(精简讲课版)PPT课件.ppt

休克的病生改变及药理治疗 杨广建08级英双6班2011 11 08 1 休克是指机体在严重失血失液 感染 创伤等强烈致病因素作用下 有效循环血量急剧减少 组织血液灌流量严重不足 出现严重微循环障碍 以致重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程 休克概念 2 微循环血流障碍是休克发生 发展的主要关键 微循环血流障碍是休克发生 发展的主要关键 微循环构成 微动脉 以 受体占优势 后微动脉 毛细血管前括约肌 真毛细血管 通血毛细血管 动 静脉吻合支 以 受体占优势 微静脉 3 微循环通路的组成及生理意义 4 休克的病因及分类 一 失血和失液 失血性休克 二 烧伤 烧伤性休克 晚期可发展为感染性休克 三 创伤 创伤性休克 骨折 战伤 手术创伤 四 感染 感染性休克 败血症性休克 内毒素性休克 五 心力衰竭 心源性休克 心肌梗死 急性心肌炎 严重心律紊乱等 心排出量减少 有效循环血量和灌流量显著下降 六 过敏 过敏性休克 药物 青霉素等 血清制剂或疫苗 七 强烈的神经刺激 胸腹腔剧痛 高位脊髓麻醉等 血管平滑肌舒张 外周阻力 回心血量 血压 导致神经源性休克 5 一 休克的代偿期 缺血性缺氧期 少灌少流 灌少于流组织缺血 缺氧 缺血缺氧期组织灌流状态 6 1 休克早期 缺血缺氧期 7 二 休克进展期 淤血性缺氧期 灌多于流 血液淤滞组织细胞淤血性缺氧 淤血缺氧期组织灌流状态 8 2 休克中期 淤血缺氧期 9 3 休克晚期 微循环衰竭期 微循环衰竭是指微循环血管平滑肌麻痹而扩张导致的血液停止阶段 主要特点为凝血系统激活 广泛微血栓形成而引起多器官功能衰竭 微循环变化特点 组织灌流状态是不灌不流 灌流停止 血液粘度增高 处于高凝状态 组织细胞无血供 且易发生DIC DIC发生机制 休克晚期 血细胞聚集 纤维蛋白原 血液粘滞度 导致血液流速缓慢 酸中毒 DIC 10 二 休克难治期 微循环衰竭期 不灌不流 血液高凝组织细胞无血供 微循环衰竭期组织灌流状态 11 补充血容量原则 及时补液 充分扩容 需多少 补多少动态监测各项指标 指导输液血管活性药物休克早期 扩管以减少微血管的过度代偿休克后期 缩管以防止容量血管过度扩张改善心功能正性肌力药物的应用适当控制输液 减轻心脏前负荷降低外周阻力 减轻心脏后负荷纠正酸中毒补碱纠酸减轻微循环紊乱和细胞损伤提高心肌收缩力 12 用于抗休克的药物主要有 作用于自主神经系统的药物 包括扩血管药 缩血管药和正性肌力药物如胰高血糖素 糖皮质激素 以及其他一些与抗休克有关的药物如阿片受体阻断剂 Medicine Shock 13 一 扩血管药物酚妥拉明酚苄明硝普钠多巴胺 14 酚妥拉明 Phentolamine 治疗休克药理机制 本品为短效 受体阻断药 使血管舒张 由于BP 反射性的引起交感N兴奋 通过兴奋心肌 1受体 从而间接兴奋心脏 另外 酚妥拉明通过阻断突触前膜的 2受体 NA释放 也可引起心脏兴奋 本品的舒张血管作用能明显扩张周围小动脉 使得毛细血管前括约肌开放 增加血流灌注 改善微循环 15 适用休克类型心排出量低 外周阻力高 已补充血容量的感染性 神经性 心源性休克病人 临床评价 酚妥拉明常与NA合用治疗休克 以对抗NA的 型作用 使得血管不至于强烈收缩 同时保持NA的 型作用 增强心肌收缩力和心排出量 有效改善组织缺血缺氧 纠正休克 16 酚苄明 Phenoxybenzamine 药理机制 本品为长效 受体阻滞药 药理作用与酚妥拉明类似 适用于治疗出血性 创伤性 感染性休克 特别是当休克患者经常规治疗无效后 改用本品 常可使病情改善 增加存活率 临床评价 该药起效慢 作用强久 当交感N兴奋 时 扩血管作用更明显 且不易被NA等 受体激动药对抗 降血压的不良反应强 需严密观察血压及肺 肾微循环障碍 17 应用 主要适用于治疗急性心肌梗死所致的心源性休克 起效快 静脉滴注时监测血压 调整剂量 硝普钠 扩张阻力血管和容量血管 降低心脏的前后负荷 降低左室射血阻力及左室充盈压 从而增加心排出量和组织血流灌注量 改善微循环 不增加心肌收缩力和心率 因此使心肌耗氧量降低 使血管内皮细胞释放NO及激活GC 增加细胞内cGMP水平 舒张血管 18 多巴胺 dopamine 本品是唯一可以增加肾血流 改善肾功能的最好拟AD药物 对心血管的D1 受体都有激动作用 小剂量 D1受体 分布于肾 肠系膜 脑和冠状血管 主要激动肾脏D1受体 肾血管舒张 增加肾血流量 肾小球滤过率 同时具有排Na 利尿作用 中 激动 1受体 心肌收缩力和心输出量都增加 大 激动 受体 血管收缩 外周阻力上升 血压升高 19 临床应用 主要用于抗休克 感染性 心源性 出血性 对于伴有心收缩力减弱及尿量减少者较为适宜 治疗时应注意补充血容量及纠正酸中毒 20 二 M胆碱受体阻断药莨菪碱类 药理作用与作用机制 1 改善心血管功能 低剂量阻断M受体 大剂时对 受体也有一定的阻断作用 扩张血管 解除休克时血管痉挛 降低心脏前 后负荷 使心排出量 冠脉流量增加 耗氧量下降 增加组织血流灌注量 改善微循环 2 防止DIC和血栓形成 降低全血粘度 使聚集的血细胞解聚 增强纤维蛋白溶解酶活力 抑制TXA2的生成 阻止了血栓形成 3 兴奋呼吸中枢 解除支气管痉挛 21 临床应用 广泛用于治疗感染性休克 对肠系膜动脉阻塞 出血性 创伤性休克均有良好的治疗作用 感染性休克已少用阿托品 首选山莨菪碱因其对血管痉挛的解痉作用选择性高 在用于休克时所需剂量较大 一些常见的不良反应有口干 瞳孔散大 视力模糊 心率加快 腹胀 尿潴留 眩晕 头痛等 如反应严重 出现幻觉 躁狂或惊厥 可用镇静药或抗惊厥药对抗 22 三 缩血管药物 去甲肾上腺素肾上腺素间羟胺 23 去甲肾上腺素 Norepinephrine 药理机制 主要激动 受体 对 1受体激动作用弱 对 2受体无作用 具有很强的血管收缩作用 1 小剂量时通过 1受体能增加心肌收缩力和心排出量 增加心 脑等重器官的血流灌注量 恢复心肌代谢和心功能 升高血压 心肌代谢产物增多 冠脉扩张 2 大剂量时 激动 受体 使血管收缩 以皮肤 粘膜 肾小球最明显 总外周血管阻力升高 反射性心率下降 同时心脏后负荷加大 心排出量反而下降 同时增加心肌耗氧量 导致室性心律失常 加重组织血液灌注不足和酸中毒 24 临床应用 1 休克早期 心率剧降 用小剂量维持血压 以保证心脏的重要器官的血液供应 争取时间进行其他有效的抗休克治疗 2 神经性 过敏性休克 3 经补充血容量纠正酸中毒和扩血管药等治疗而血压不升者 可与 受体阻断药酚妥拉明合用 使血管收缩作用降低 而保留其 受体激动效应 25 间羟胺 Metaraminol 药理作用与作用机制 直接兴奋 受体起作用 并可促使交感神经末梢释放去甲肾上腺素 也可兴奋心脏 1受体 其拟肾上腺素作用使血管收缩 血压升高 中等强度增强心肌收缩力 但作用较去甲肾上腺素弱 作用缓慢而持久 心率可因升压反射下降 可增加脑 肾 冠脉血流量 对低血压及休克患者可增加心排出量 对肾血管的收缩作用较弱 故很少引起少尿 无尿等肾衰竭症状 适用于各种休克的早期治疗 特别是神经源性 心源性 感染性休克的早期 在补液扩容和纠正酸中毒的基础上 也可与扩血管药合用于治疗重症休克 一般剂量不引起心律失常 故可用于心源性休克 26 肾上腺素 Adrenaline 兼有 受体的兴奋作用 1受体 使心脏兴奋 心肌收缩力增强 心率加快 心排输出量增多 血压升高 受体 使皮肤 粘膜 内脏血管收缩 增高血压 减少血管神经性水肿 荨麻疹和消除支气管粘膜水肿 减少渗出 改善呼吸 2受体 使支气管平滑肌舒张 冠脉 骨骼肌血管扩张 肾上腺素能增加肥大细胞内cAMP含量 稳定细胞膜 阻止致敏活性物质的释放 27 临床应用 过敏性休克本品是抢救药物 如青霉素 链霉素 普鲁卡因等 或异性蛋白 免疫血清等 引起的过敏性休克首选药 机制 1 a 1受体 收缩血管 兴奋心脏 升高血压 2 a 2受体 舒张支气管平滑肌 抑制过敏介质的释放 消除粘膜水肿 缓解呼吸困难因本品兴奋心脏 收缩血管 增加心脏后负荷 提高耗氧量 并促进体内糖原和脂肪分解 从而使休克代谢紊乱进一步加重 故本药不适宜用于非过敏性的其他休克 28 四 糖皮质激素类 1 稳定膜作用 防止心肌抑制因子MDF引起的心肌收缩力减弱 心出量降低和内脏血管收缩等循环衰竭 因而对肺 肾等器官功能有改善作用 2 抗毒作用 大量糖皮质激素能提高机体对细菌内毒素的耐受力 减轻细菌内毒素对肌体细胞的损伤 对于治疗感染性休克意义重大 3 对心血管系统的作用 大量糖皮质激素能直接增强心肌收缩力 增加冠脉流量 扩张收缩的血管 降低血管对某些缩血管活性物质的稳定性 解除血管痉挛 改善休克状况 4 抑制血小板聚集 降低血液粘滞度 保证微循环畅通 29 广泛用于治疗各种类型的休克 包括感染性 过敏性 心源性 出血性休克 30 血管活性药物的抗休克作用比较 31 五 强心药 多巴酚丁胺 作用于 受体 对多巴胺受体无作用 对 1受体的选择作用强 增强心肌 收缩力 提高心率的作用比异丙肾上腺素少 而很少增加心肌耗氧量 主要用于治疗急性心梗 肺梗塞所致的心源性休克及术后低血容量综合征 32 强心苷 常用药物有西地兰 Cadilanide 毒毛旋花子甙 药理作用与作用机制 能增加衰竭心脏的心肌收缩力 增加衰竭心脏的输出量 减慢心率 缩小心室舒张末期容积 降低室壁张力 减少耗氧量 适用于 伴有房颤 房扑