医师呼吸系统急症

呼吸系统急症的诊断与治疗二）,急性呼吸窘迫综合征Acute respiratory distress syndrom, ARDS,急性呼吸窘迫综合征既往称为成人呼吸窘迫综合征（Adult Respiratory Distress Syndrom）多种原发性疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中继发的急性呼吸窘迫和进行性、顽固性低氧血症为特征的呼吸衰竭，是急性肺损伤（Acute lung injury, ALI）的最严重阶段。,病因,引起ARDS的原因很多，包括直接发生在肺的损伤和远离肺的其他脏器的病变。常见病因有败血症、休克、创伤、急性坏死性胰腺炎、DIC。不常见的病因有药物过量、溺水、肺栓塞、毒气吸入、大量输血、肾移植后肺炎及体外循环和心肺复苏后等。,临床表现,症状 在基础疾病的抢救过程中出现胸闷、呼吸浅速，逐渐出现烦躁、紫绀、呼吸极度困难呈窘迫状。体征 早期仅有呼吸增快，病情进一步发展，呼吸频数、表浅、鼻翼扇动，出现三凹征及紫绀双肺可出现干湿罗音和细小水泡音，双肺病变部位叩浊、呼吸音下降。终未期患者则有严重紫绀、昏迷、以至死亡。,实验室检查,胸部影像改变 早期可无异常发现，进一步发展可出现肺纹理增多，呈间质病变改变。至中晚期肺周围部分可有散在片状浸润影，逐渐扩展，融合，形成大片实变影，合并感染时，可出现小脓肿或空洞。,动脉血气变化,初期血气可正常，稍后可出现一过性呼吸性碱中毒，PaCO2下降。低氧血症，给予氧气吸入，低氧血症亦不能纠正，并可伴有代谢性酸中毒。肺泡动脉氧分压差（PA-aDO2）明显增大。晚期除严重低氧血症外，常有呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒存在。,诊断标准,鉴别诊断,左心衰竭 呼吸困难、呼吸增快、发绀等与ARDS相似，但左心衰竭患者起病急，不能平卧，端坐呼吸（ARDS可平卧），咳粉红色泡沫痰，双肺底水泡音，有心脏病史，有心脏病体征及心电图异常等表现，以及胸片检查等可资鉴别。慢性肺部疾患 慢性肺部疾患亦可有呼吸增快、发绀、呼吸困难与低氧血症。但慢性肺部疾患病史漫长，病情进展缓慢；低氧血症经氧疗可以纠正。常同时伴有PaCO2升高。,诊断注意事项,应该追查患者是否有ARDS的危险因素, 危险因素致发生ARDS的时间应在一周内两肺阴影应符合“肺水肿”的影像学改变及其衍变过程, 肺阴影要与酷似ARDS的其他疾病相鉴别。如果有胸部CT片, 早期ARDS的表现为基底区的高密度影和非基底区的低密度影, 在亚急性期(7 d左右) ,这种密度分布特征逐渐消失, 而出现纤维条索影PaO2 /FiO2 200 mm Hg是持续的而不是一过性的, 通常是难以纠正的, PaO2 /FiO2 应与肺阴影同时出现(两者的时间差 24 h) , 如果患者居住在高海拔地区, 则有人主张, 应把AL I 和ARDS 的PaO2 /FiO2 标准定为 200mm Hg和150 mm Hg,诊断注意事项,有人主张以PaO2 /PAO2 0.2代替PaO2 /FiO270mmHg)前提下宜用血管扩张剂并维持适当的液体负平衡。,治疗,肾上腺皮质激素的应用尚存在不同看法，一般认为可减轻肺泡上皮和毛细血管内皮细胞的损伤，降低其通透性。可早期、大剂量、短疗程突击使用，如甲基泼尼松龙80160mg/日，静脉途径、疗程3天左右。消除肺水肿 严格限制入量，一般每日输液量不宜超过15002000ml，原则上量出为入，保持5001000ml体液负平衡，但注意血压应维持在正常范围内。慎用胶体溶液,治疗,肝素的应用 ARDS常有高凝倾向及血流缓慢，如凝血时间（试管法）7分钟，血小板7.98kPa （60mmHg）和/或PaCO26.65kPa（50mmH g）。,治疗,呼吸衰竭的治疗原则是积极治疗原发疾病，控制呼吸道感染，改善通气功能，纠正缺氧与二氧化碳潴留，维护电解质与酸碱平衡和合理氧疗。,控制肺部感染,1）抗感染治疗 有条件单位，应根据痰细菌涂片与细菌培养及药物敏试结果选用抗生素。 2）不能进行细菌培养的基层医院，可根据过去用药情况，选用兼顾革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的药物。 3）抗生素的应用要足量，联合，静脉途径。,保持呼吸道通畅，加强痰液引流,水化祛痰药物物理疗法鼻导管吸痰雾化治疗纤支镜吸痰气管插管或气管切开,解除支气管痉挛,肾上腺皮质激素茶碱2受体激动剂抗胆碱药物,呼吸治疗,翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法简单、疗效显著。,氧气疗法,最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度给氧途径 可采用鼻塞法，鼻导管法，面罩法等。对重危病人常规给氧无效时，可考虑气管插管或气管切开行机械通气给氧。,呼吸兴奋剂的应用,尼可刹米 直接兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，改善通气洛贝林（山梗茶碱）刺激颈动脉化学感受器，反射性呼吸兴奋作用吗乙苯吡酮（多沙普仑Doxapram）直接刺激颈动脉化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气。呼吸中枢兴奋作用强，对其他中枢神经兴奋作用较小，安全范围大。改善通气效果优于其他药物。用法：140mg/次以5%葡萄糖液稀释后静脉滴注。每分钟22.8mg，副作用有恶心、呕吐、烦躁，心动过速、心律不齐和血压升高阿米屈仑（Almitrine） 为哌嗪衍生物。刺激外周化学感受器，改善通气效果良好，用法：100mg，每日三次，口服，或静脉注射100mg/次,气管插管、气管切开与机械通气,适应征：1）呼吸衰竭经常规治疗无效，PaO2及PaCO2继续恶化。2）不能自主清除呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，随时有误吸危险者； 3）下呼吸道分泌物滞留，需反复吸引者； 4）出现肺性脑病。气管插管 病情危急，估计短期内病情可缓解者。气管切开 如病情短期内不能恢复，估计气管内插管留置时间长，则行气管切开术为宜。机械通气 气管插管和气管切开病人均可进行机械通气，以改善缺氧和二氧化碳潴留。,纠正酸碱失衡及电解质紊乱,呼吸性酸中毒呼酸合并代碱,代谢性酸中毒,由于低氧血症，呼吸衰竭患者常有乳酸酸中毒，一般不需要纠正，以改善低氧血症为主，如代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒pH26.6kPa （200mmHg），则应酌情考虑机械通气。,减轻肺毛细血管通透性,（1）肾上腺皮质激素 使用原则为早期、大量、短程。如琥珀酸氢化可的松200600mg/天或地塞米松2030mg/天，静脉给药，疗程35天。（2）抗感染 由感染、中毒或ARDS引起的肺水肿应使用抗生素控制感染。最好能根据细菌培养与药物敏试结果选用有效抗生素。,治疗,提高血浆胶体渗透压 对非心源性肺水肿病人，伴有或不伴有低蛋白血症均可适量给予白蛋白提高胶体渗透压，促进间质水肿回吸收至毛细血管内。降低毛细血管内流体静水压，主要针对心源性肺水肿。吗啡能扩张外周静脉与小动脉，同时具有镇静作用，减轻病人的烦躁不安，用法：35mg静脉推注，3分钟内注射完，必要时15分钟重复一次。可重复应用3次。,治疗,5、降低循环血容量（1）轮流结扎四肢（2）快速利尿 如呋塞米2040mg静注，2分钟内注射完。6、降低左室后负荷 可选用硝普钠静滴，初始剂量2040g/分；每5分钟增加5g/分，维持量为300g/分；硝酸甘油初始剂量510g/分，每3分钟增量5g/分，维持量为50100g/分，直至肺水肿缓解。如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。,治疗,7、改善心肌收缩力 可使用洋地黄制剂，如毛花甙丙（西地兰）或毒毛旋花子甙K以加强心肌收缩力，减慢心率。8、消除肺内水肿液 （1）消泡剂 氧气湿化瓶中加入50%酒精（毒气中毒引起肺水肿禁用），近年来多用二甲基硅油消泡气雾剂雾化吸入，有效率达90%以上。 （2）利尿剂多用于心源性肺水肿，对ARDS引起的肺水肿效果不确切。对中毒引起者不宜使用，以防血容量不足导致休克。,其他,（1）防止弥散性血管内凝血（DIC） 常用药物为低分子右旋糖酐、肝素等。（2）纠正酸碱失衡和电子质紊乱 早期缺氧，代偿性通气过度或呼吸机使用不当，常可引起呼吸性碱中毒。严重肺水肿晚期常有呼酸和代酸及电解质紊乱如低钾、低氯等均可发生，应加以防范和及早纠正。（3）补液问题 补液量过多可加重肺水肿，输液不足又可导致或加重休克。故应根据病情酌情处理。如尿量为30ml/h提示输液量适当，如少于30ml/h而肾功能正常说明血容量不足，应进行补充。如病人无休克，液体的出入量应偏负，以减轻肺水肿。（4）病因治疗 在治疗肺水肿的同时应进行病因治疗，方能取得满意疗效。,急性肺水肿的抢救,体位、吸氧吗啡呋噻米硝酸甘油洋地黄茶碱其他治疗,休克,定義: 身體的循環系統無法維持細胞的灌流及功能之需要亦即身體的微細循環功能不足所引發的病理生理的變化最終結果: 細胞膜功能喪失細胞代謝異常及細胞死亡,組織灌流的重要決定因素,全身動脈壓力: 由心輸出量及全身血管阻力來決定組織或器官血管床的阻力組織或器官內營養微血管之通暢性,組織灌流,心臟因素血管因素漿液因素微細循環因素,心臟因素,心輸出量 (cardiac output): 心跳速率乘以心搏出量(stroke volume)心輸出指數 (cardiac index):心輸出量除以身體表面積CI小於2L/m2時即會導致休克狀態,心臟因素,心跳速率: 心跳過慢或過快均使心輸出量下降心搏出量: 由心收縮力及前負荷後負荷決定,血管因素,決定血流的阻力及在組織中氣體及養分的交換心肺壓力受體主動脈竇壓力受體化學受體,漿液因素,自主神經系統腎素血管張力素血管加壓素心房利鈉因子Bradykinin,微細循環因素,器官內血流之分布微血管前後之阻力微血管之通透性血管內血球凝集,臨床表徵,低血壓心跳加速呼吸淺快臉色蒼白四肢冰冷少尿 (20ml/h)代謝性酸中毒,休克之分纇,低容積性休克心因性休克血管阻塞性休克分配性休克,低容積性休克,出血體液喪失(嘔吐下痢燒傷)內部體液喪失(腹膜炎胰臟炎),心因性休克,心肌梗塞瓣膜性疾病心律不整心肌病變,血管阻塞性休克,心包膜填塞肺動脈栓塞張力性氣胸主動脈窄縮主動脈剝離,分配性休克,敗血性休克神經性休克過敏性休克內分泌性休克,臨床評估: 病史,心臟病史最近有無發燒或感染藥物史有無肺動脈栓塞之危險因子有無腸胃道出血,臨床評估: 体格检查,是否發燒頸靜脈是否有奇型脈評估心臟雜音腹部理學檢察四肢脈搏是否對稱檢查皮膚,臨床評估: 臨床檢驗,CBC/DC, electrolytes. PT, APTT, DIC if active bleedingABGCXREKG2-D echo prnCVP or Swan-Ganz,治療,治療目標,快速診斷休克狀態及病因矯正初步異常治療休克引起之次發變化維持重要器官之功能找出並矯正加重休克之病因,治療目標,維持腎臟肝臟及中樞神經之灌流每小時尿量30毫升(0.5cc/kg/hr)以上平均動脈壓60毫米汞柱以上動脈血乳酸值在22mmol/l以下,監测,心電圖動脈壓中心靜脈壓Swan-Ganz導尿