危重症患者的循证营养支持

宋薇,消化系统疾病合并糖尿病危重症患者的循证医学营养支持,学习目标,营养支持是危重症综合治疗策略的一个必要的组成部分本章将就危重症营养支持中的一些原则问题进行讨论：营养支持时机途径与方法能量与营养的合理补充营养治疗中可能的不良影响药理营养素的作用及对危重症预后的影响,学习要点,掌握营养支持时机掌握途径与方法掌握能量与营养的合理补充掌握营养治疗中可能的不良影响掌握药理营养素的作用及对危重症预后的影响,重症患者营养支持的必要性,代谢紊乱与营养状况迅速下降及发生营养不良是危重病人普遍存在的现象：如急性上消化道出血、急性胰腺炎、肝硬化失代偿期等。营养不良是影响危重症预后的独立因素,危重症患者营养支持掌握的原则,营养支持应从整体出发，以维持细胞代谢、支持脏器功能为基本目的危重症营养支持的策略应包含：合理选择时机合理选择途径合理的营养与热量供给调理代谢紊乱与免疫功能等,营养支持的时机,临床研究认为：营养支持应尽早开始考虑：内环境稳定，各种失衡初步纠正后（包括在药物、呼吸机、血液净化等治疗措施控制下保证的血流动力学、呼吸、肝肾功能初步稳定）,营养支持时机,基于10项II级研究，推荐（recommend）重症患者给予早期肠内营养原则：2448 hrs开始喂养前提循环基本稳定，液体复苏并组织灌注充分，具有功能性肠道对仍需要液体复苏、内脏低灌注仍然存在的危重症患者暂不宜使用,推荐意见,早期营养支持有助于危重症患者的临床结局（A）。在生命体征稳定的条件下，营养支持可在入ICU后2472小时开始。（C）肠外与肠内营养分会指南与规范编委会2007,原则：EN对胃肠道解剖、功能完整，具备为肠道喂养通路的危重症患者，营养支持时，应尽可能首先选择肠内营养方式 “如肠道具有功能，应首选经胃肠喂养”PN对胃肠道解剖、功能异常，不能被安全使用，如胃肠道对肠内营养不耐受，或未建立肠道喂养通路的危重症患者，应选择PN ，并应立即给予,营养支持方式,营养支持方式,根据临床研究结果以及荟萃分析结果，胃肠道解剖与功能完整重症患者，强烈推荐首选肠内营养支持方式,营养支持方式肠内营养,EN “获益大、风险少，更好的预后效应”支持肠道介导的免疫机能EN可引起误吸、肺炎、不耐受及低喂养经胃或经小肠喂养 （小肠, 幽门后, 空肠)首先考虑经胃喂养，更符合生理当胃残余量过多时考虑经空肠喂养经小肠喂养: 有助于降低消化道不耐受与返流误吸与肺炎的发生率,肠内营养耐受性与安全性,EN不耐受的特点胃残余量过多 恶心，呕吐 腹胀， 绞痛 腹泻大约30% 60%ICU病人由于EN不耐受中断肠内营养危重病人EN实施中喂养不足是较常见的临床现象，与病死率增加相关,误吸相关的危险因素,气管插管神志不清神经肌肉疾病或咽喉食管结构异常：胃食管返流 近期脑血管病较大腹部手术后持续性胃残余量过多长期仰卧位，如脊柱手术后体位限制糖尿病或持续血糖增高（150mg）：糖尿病胃瘫,Marr AB, et al. NCP. 2004:19:504,胃潴留、误吸、肺炎及其预防措施,半卧位 (抬高45度) 较平卧位误吸及呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降, 成为预防VAP的一项重要手段列入相关指南监测胃残留量，也是减少误吸的重要措施。建议每24小时抽吸一次胃残留量胃残留量200250ml时应减低喂养速度或暂停，观察24小时再予评价,De Jonghe B et al. CCM. 2001 29:204 Montejo JC et al. CCM. 1999;27:1447 Mentec H et al. CCM. 2001;29:1955,胃潴留、误吸、肺炎及其预防措施,空肠喂养可减少胃食道返流及误吸的危险（尤其在合用胃肠减压时），进而降低肺炎发生率对于胃排空不良、残余量多、腹胀等肠内营养耐受性差的重症患者及返流误吸风险较高的患者，建议应用胃肠动力药物，如：甲氧氯普胺、莫沙比利、红霉素,能量与营养供给不足将导致营养不良，并进一步影响重症患者的预后。因此，对于经肠内途径补充不能满足机体所需的营养与能量时，应考虑联合胃肠外营养支持，以避免长时间低喂养状态,营养支持的方式肠外营养支持,选择原则：任何不能有效的实施肠内营养的重症患者，应考虑肠外营养支持。如：严重的胃肠道功能障碍（急性上消化道出血、急性胰腺炎等）；因手术或解剖问题胃肠道禁止使用等情况,PN应用时可能的并发症,容易造成过度营养，高血糖与电解质失衡氨基酸供应不完全：缺乏谷氨酰胺消化道和免疫细胞的营养物供应不足：对肠屏障与肠道介导的免疫功能无支持作用微量营养素供应不足对肝功能的不良影响静脉导管相关性感染,消化系统疾病合并糖尿病危重病人能量代谢特点,持续性高代谢 耗能途径异常，糖异生增加 对外源性营养底物反应差应激反应至血糖升高明显胰岛素抵抗加重高糖毒性导致胰岛素分泌不足（急性出血坏死性胰腺炎可直接造成胰岛素分泌减少）肝病患者存在肝糖原储备和输出不足,危重病人能量供给的认识,危重病人的营养支持必需提供合适剂量的热卡与营养物质许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血糖,危重病人能量供给策略,根据疾病不同时期，结合器官功能，给予 最佳的热量及营养素 应激早期掌握“允许性低热卡”的热量补充 原则，应激早期可在20-25kcal/kg.d，热 氮比可在100 -150kcal:1gN 控制高血糖，降低代谢并发症发生,危重病人能量供给策略,水的补充：成人每天需水约30mlkg，儿童30-120mlkg，婴儿100-150mlkg。 行全肠外营养输液时，应根据病情，液体的丢失量，每天记录出入水量，从而确定每天营养输液的容量。 在计算体液平衡时，还应考虑营养成分代谢所产生的水量，每代谢1克蛋白质、糖类、脂肪，分别产生代谢水0.41、0.6、1.0ml。,根据能量消耗的研究，对于不活动的重症患者能量供给方面的共识：,接近此阶段每日能量消耗量,营养供给1,碳水化合物：葡萄糖是PN时主要的碳水化合物来源，为减少对糖代谢的影响，其补充量多占到非蛋白质热量（NPC）的5060。葡萄糖能够在所有组织中代谢，每天基础需要量100g。葡萄糖产品：5%葡萄糖500ml：25克：100kcal10%葡萄糖500ml：50克：200kcal20%葡萄糖500ml：100克：400kcal25%葡萄糖500ml：125克：500kcal50%葡萄糖500ml：250克：1000kcal,对策：强化胰岛素安全有效控制血糖,减少外源性葡萄糖输入总量200g/day增加脂肪功能比例（7：3 6：4)减慢外源性葡萄糖输入速度4mg/kg/min)使用外源性胰岛素检测血糖Q1h-6h尽可能利用肠内营养使用糖尿病配方：含果糖、缓释淀粉，如瑞代，益力佳SR血糖控制靶值 6-10mmol/L,营养供给1难点：,难点1： 静脉补充葡萄糖时血糖如何控制？对策1：分阶段输注含糖的营养液时如何使用胰岛素? (1)根据输入液体内葡萄糖的量使用胰岛素:在含糖的营养液中按34克葡萄糖比1单位胰岛素的比例加入胰岛素,营养供给1难点：,(2)维持基础血糖的胰岛素用法:当停止灌注含葡萄糖液体或继续输入无糖液体时,如果患者自身分泌的胰岛素不足,基础血糖的维持则需要补充外源胰岛素。 方法一:无糖液体中加入胰岛素,调整输液速度,算出每小时输液量,初始按每小时注入0.51单位胰岛素配置浓度 方法二:胰岛素泵持续胰岛素皮下注射方法三：皮下注射长效胰岛素（来得时、长秀霖）,营养供给1难点：,难点1： 静脉补充葡萄糖时血糖如何控制？对策2：持续输入含葡萄糖营养液的胰岛素用法: 将一天计划输入的液体混匀或将所有液体中葡萄糖调成一致的浓度,液体中按34克葡萄糖比1单位胰岛素的比例加入胰岛素,细水长流地慢慢输入,并定时做血糖监测,营养供给2,脂肪急性状态下脂肪是有效的能量底物，避免葡萄糖超负荷，补充必需脂肪酸；重症病人的脂肪补充量一般为 NPC的4050；提倡糖、脂双能源系统供能,对策：加强监测，调整脂肪组合,补充脂肪乳，同时加强监测LCT/MCT替代LCT：肠外制剂如力能，力报方宁 MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利 但3种必须脂肪酸（亚麻酸，亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT补充Omega-3脂肪酸：肠外制剂（尤文），肠内营养（瑞能，OXepa) Omega-3脂肪酸味亚麻酸，有助于改善免疫，对SIRS有利，对ARSDS有利特殊肠内营养制剂：含肉碱，如佳维体,营养供给2,脂肪乳剂用量：用量：老年病人0.5-1.0g/kg.d，输注速度不要超过：0.15 g TG/kg .hr（LCT），0.20 g TG/kg .hr（MCT/LCT）特别注意：危重疾病、肾衰、高脂血症等患者脂肪代谢状态，应用时可监测脂肪廓清等血脂,营养供给2,脂肪乳产品：20%中/长链脂肪乳（力能）：250ml：54.2克：488kcal20%中/长链脂肪乳（卡路）：250ml：53克：477kcal10%脂肪乳（华瑞）：500ml：61.1克：550kcal20%脂肪乳（英脱利匹特）：250ml：55.5克：500kcal,营养供给3,蛋白质/氨基酸：需要量：1-1.5g/kg/d，组织增长需要 22.5g/kg/d热氮比可降至150100 kcal:1g N，严重应激代 谢紊乱者可降至80100 kcal:1g N稳定持续的蛋白质补充对重症患者非常重要,营养供给3,氨基酸产品：12%复方氨基酸（18AA）：250毫升：30克AA（平衡型）绿支安（18AA-）：200毫升：20.65克AA（平衡型）复方氨基酸（15AA）：250毫升：20克AA（平衡型）复方氨基酸（9AA）：250毫升：13.98克AA（肾病专用型）,营养供给,营养液的容量应根据具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定补充每日维持电解质用量补充微量元素和维生素能够降低病死率，建议对危重病患者补充微量元素及维生素微量元素的需要量、生物利用度尚无明确报道,营养供给,补充每日维持电解质用量：电解质的每天静脉基本用量为：钠1.0-1.4mmolkg，钾0.7-0.9mmolkg，镁0.04mmolkg，钙0.1mmolkg，磷0.15mmolkg，氯1.3-1.9mmol/Kg。,营养供给,补充微量元素和维生素能够降低病死率，建议对危重病患者补充微量元素及维生素微量元素的需要量、生物利用度尚无明确报道接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。,谷氨酰胺与危重症,即使给予了足够的营养支持，处于高分解和高代谢状态的病人，仍常合并严重的谷氨酰胺缺乏肌肉、游离谷氨酰胺库存的减少是应激性分解代谢的典型特点，消耗的比例和病情的严重程度相关,关于谷氨酰胺补充的推荐意见,接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺 中华医学会危重症分会指导意见2006加拿大营养学会指南：5项II级和2项I级研究，烧伤和创伤患者应考虑肠内补充谷氨酰胺。还没有足够的资料支持其他重症患者通过肠内途径补充谷氨酰胺,全营养混合液的 使用,优点主要有：1简化了肠外营养步骤，减少输注管道，减轻监护工作量。2用高分子材料(无毒聚氯乙烯、醋酸乙酯)材料的大容器(3升输液袋)，输液时无需空气进入容器中，减少了营养液污染，避免气栓的发生。3各种营养物质混合后相互稀释，浓度降低，减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发症，胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应，增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会。4各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更好。,全营养混合液的 使用,三升袋产品卡文（1440ml）：葡萄糖97克，脂肪51克，氨基酸34克，约1000kcal卡文（1920ml）：葡萄糖130克，脂肪68克，氨基酸45克，约1400kcal卡文（2400ml）：葡萄糖162克，脂肪85克，氨基酸57克，约1700kcal,小 结,营养不良(营养不足)是危重症患者普遍存在的现象，是影响预后的独立因素重视危重症患者的代谢与营养状态变化，不要拖延开始进行营养支持的时间经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持途径，但存在缺陷EN与PN不存在竞争，某些因素影响PN或EN的选择,肠内全流饮食的补充方案,1、选用糖尿病患者专用的肠内营养素（如：益力佳）2、进食前使用皮下胰岛素控制餐后血糖,益力佳SR ADA的建議標準,由于安素益力佳SR营养全面，且血糖生成指数低故常用于,作为外出备用零食，以便在无法按时进餐时能够及时冲饮，预防低血糖,作为睡前加餐，预防低夜间低血糖,作为早餐营养 饮品，与其他 谷类食物干稀 搭配食用,影响餐后血糖反应的食物因素,资料来源:B.人.鲍尔曼，R. M.拉塞尔