心肺复苏的新进展

心肺复苏的新进展,鲁中矿业集团职工医院急诊科 梁军,一、心肺复苏(CPR)的基本程序,1.基本生命支持（BLS） A 气道 B 通气 C 循环2.进一步生命支持（ACLS） D 药物 E 心电记录 F 除颤3.延续生命支持（PLS) G 病因治疗 H 脑复苏 I 重症监护,二、国际心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)指南2000,2000年8月15日，美国心脏协会在循环杂志上颁布了新的心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南2000。新的指南包括CPR、自动体外除颤器(AEDs)和对急救人员的指导等多项内容。,新指南的特点,一个国际CPR和ECC指南是数百名世界范围内著名复苏方面的专家学者经过两年的时间，认真讨论和详尽评估，才得以著成。除美国心脏协会的专家，来自澳洲、欧洲、加拿大、日本、新西兰、拉丁美洲、沙特阿拉伯、南非和泰国的专家对新的心肺复苏指南作出了很大贡献。,新指南的特点,指南突出了循证医学的准则 1查寻系列研究和发表结果作为依据； 2 确定每篇研究报告的等级；3 认真评价每篇文献的质量；4 综合所有获得文献依据确认最终指南建议的等级。,三、1992指南与2000指南的主要区别,心肺复苏和心血管急救指南2000对AHA的ECC1992指南进行了关键内容的修改,CPR技术,1992指南 救助者需要检查脉搏后，来决定是否定行胸外按压。,2000指南 决定行胸外按压前，需检查生命体征，如呼吸咳嗽（反射）或对刺激的反应，无需检查是否有脉搏。,CPR技术,1992指南 成人单人复苏时，胸外按压与人工呼吸比为15：2，双人复苏时，胸外按压制与人工呼吸之比为5 ：1 。,2000指南 无论单人或双人复苏，成人CPR时胸外按压与人工呼吸比为15：2 。,CPR技术,1992指南 对意识丧失的窒息者，救助者应尝试人工通气，如开放气道，寻找及清除异物，行腹式冲击（Heimlich手法，海姆利希手法），继续CPR。,2000指南 处理意识丧失的成人窒息者，救助者开始即行标准CPR，如胸外按压，无需腹式冲击或盲目用手清除口中异物。,早期除颤,1992指南 早期除颤。所有需承担CPR的急救人员应接受除颤器操作培训，特别是自动体外除颤。,2000指南 对心脏骤停者即行电击除颤，院外5分钟完成，院内3分钟内完成 。,高级心血管生命支持,1992指南 气管内插管被认为是复苏通气支持的“金标准”。,2000指南 救助者必须熟练掌握气襄-面罩给氧这种有效“人工呼吸”方式，是否行气管插管依据病人的情况和救治者的经验而定。,高级心血管生命支持,1992指南 溶栓治疗对心肌梗死和卒中有效，但必须在症状出现几小时内，因此，建议急救人员院前做12导联心电图，以确定心脏病变情况。,2000指南 确定心肌梗死和卒中病人的溶栓适应征，通知医院做好准备。将病人运送至能够提供最有效治疗的医 院。,婴幼儿急救,1992指南 对致命性心律失常可行药物治疗。,2000指南 在致命性心律失常治疗和急症如药物过量或中毒救治可应用（末包括在原指南中）新药和新疗法。,世界性（适用范围）,1992指南 虽然国际复苏委员会在一定程度上参与了指南的制定，但使用仅限制在美国。,2000指南 国际复苏委员会参与了指南修订，正式批准新指南可用于世界范围各国。,伦理学,1992指南 院前急救人员必须学会如何敏锐对待家人和其他在场者，考虑涉及的牧师或社会工作者的作用。,2000指南 在院内尽复苏的最大努力，尤其对婴幼儿，如复苏期间，有专人与在场家属保持交流和沟通，则着积极的心理学意义。,四、 2000指南的CPR程序,程序包括判断、启动急救医疗服务系统 （EMS）和心肺复苏（CPR）。 BLS的判断阶段极其关键，患者只有经准确的判断后，才能接受更进一步的CPR（纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压）。判断患者心脏呼吸骤停要涉及急救人员的反应能力，无论是判断过程，还是相继采取的急救，时间要求非常短暂、迅速。,单人CPR,1.判断患者反应（拍或轻摇晃患者并大声呼唤）。2.及时启动EMS系统 。3.呼吸道:采用仰头抬颏法或托颌法开放气道 。4.呼吸:有呼吸-保持气道通畅 无呼吸-开始人工呼吸,5.循环:无循环征象，立即开始胸外按压。 6.重新评价 :4个周期后检查循环、已有循环检查有无呼吸 ，时间不超过10秒钟。 无循环体征-继续行CPR。 有循环无呼吸-继续人工呼吸数分钟检测一次循环 。 有循环有呼吸-将患者置于恢复体位。 7.复苏人员的替换。,单人CPR,双人CPR,一人位于患者身旁，按压胸部 。另一人仍位于患者头旁侧，保持气道通畅，监测颈动脉搏动，评价按压效果，并进行人工通气 。,五、CPR的新进展,判断: 检查有无脉搏,对于所目击的心脏骤停患者，如果救助人员误认为仍有脉搏存在，就可能不行胸外心脏按压和AED，这种过失被称为假阴性（或II类错误），使病人很容易失去心肺复苏的宝贵时机。从现有数据资料推断，所目击的心脏骤停时出现假阴性错误发生率约占10%。为提高接受心肺复苏病人数量和复苏成功率，新指南建议删除复苏前先检查脉搏这一步骤，而用如下简便方法替代：评价生命体征（呼吸、咳嗽反射或对人工呼吸的反应）。,检查脉搏的敏感性、特异性和可靠性, 有 脉 无 脉 总 计急救人员认为有脉 81 6 87 急救人员认为无脉 66 53 119 总 计 147 59 206,详细结论如下:,（1）急救者需要相当长时间检查脉搏，通常绝大多数人，包括非专业人员、医学生、医护辅助人员、医生检查颈动脉所需时间都比标准规定的5- 10秒要长。最长达24秒，对VF患者每延迟电除颤1分钟，死亡率增加7- 10%，按以往标准，只有15%的人能在规定时间内完成脉搏检查。（2）如果把颈动脉检查作为一种诊断手段，上表可得出其敏感性和特异性均较差。特异性只有90%， 敏感性只有55% 。,规 定,基于以上结果，2000指南规定对非专业急救人员，在行CPR前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。因此，非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤，而是要求检查循环体征，但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态。,2.解除气道异物梗阻（FBAO）,有意识FBAO患者的解除方法,腹部冲击法 (Heimlich法)。自行腹部冲击法。 不再要求非专业人员掌握无反应/无意识患者FBAO的解除方法 。,无意识FBAO患者的解除方法,人尸体研究表明，胸外按压时气道峰压与腹部冲击产生的气道峰压相等，甚至超过胸部冲击法 。胸部按压有助于无反应患者解除FBAO。非专业急救人员在CPR期间，经过反复通气后，患者仍处于无反应状态，又考虑为FBAO，急救人员仍应继续进行CPR，并严格按照按压/通气比率行CPR。在人工通气和胸外按压同时，仍然要排除患者的FBAO 。,3.胸外按压,胸外按压时，血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制（直接对心脏的按压）。在CPR期间，CPR的时间长短可影响血流产生的机制，短时间的CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停跳时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势。此时，胸外按压产生的心排出量明显减低。,胸外按压,心脏骤停期间，标准而有效的胸外按压可产生峰值达60-80mmHg的动脉压力，但舒张压力较低，颈动脉平均压可超过40mmHg，胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的1/3或1/4，而且，随着CPR时间延长进一步减低，只有按照标准进行按压，才能达到最理想的按压效果。,按压频度,动物和人体研究表明，CPR时，按压频率80次分时血流最理想 。单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于100次分。,规 定,成人（8岁）胸外按压频率由原来的80-100次/分，改为约100次/分，使推荐按压的效率提高25% 。,4.简化成人BLS按压/通气比,心脏骤停期间，冠状动脉压随按压时间延长而逐渐增高，15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高。每次通气停顿以后，要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到呼吸停顿前的水平 。,规 定,2000指南规定，在气道建立之前，无论是单人CPR，还是双人CPR，按压/通气比率都要求为15：2。气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用5：1的比率。,5.仅胸外按压的CPR,研究表明，成人CPR最初6- 12分钟，并非一定需要正压通气 。有研究认为，在CPR期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时分钟通气量，PaCO2和PO2而勿须正压通气，因为胸外按压时的心排出量只有正常的25%，因而，也减低了维持通气灌流比例所需的通气量。,仅胸外按压的CPR,比利时脑复苏研究小组研究表明，CPR期间，接受口对口通气和单行胸外按压的复苏效果无何区别。 研究表明，仅单独行胸外按压，而未做口对口呼吸，也比不采取任何CPR效果要好。,规 定,2000指南规定，如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应开始即行胸外按压，而不能什么都不做。,6.其他循环支持方法,插入性腹压CPR、高频CPR、主动性加压-减压CPR、气背心CPR、机械(活塞)CPR、同步通气CPR，阶段性胸腹加压-减压CPR和有创CPR。 在心脏骤停CPR早期，应用辅助方法益处最大，因此辅助方法的使用应限于医院内。 目前，尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS救治中的应用效果优于标准CPR。,7.气囊-面罩给氧,最近公布的一项预期的随机试验，将小儿急诊在院外进行的气管插管与气囊-面罩给氧两种通气方式做了对照，结果证实，两种通气方式治疗效果相同 。否定了经由气管插管的通气方式是复苏的“金标准”这一传统观念。气囊-面罩给氧是必需熟练掌握的操作技能,8.呼吸,研究表明，持续性低碳酸血症(低PCO2)可能会加重脑缺血。 代谢性酸中毒经常可以随治疗的进行而自行纠正，应避免心跳骤停后高通气量。 也不建议使用缓冲碱的治疗，而只有在特殊的适应症时方考虑应用。,9.电除颤,心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，而终止室颤最有效的方法就是电除颤 如果能在发生心脏骤停后610分钟内行电除颤，许多成人患者可无神经系统损害，若同时进行CPR，复苏成功率更高 。,电除颤的时间,CPR虽可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。 每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降710%。 成功电除颤取决从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。,电除颤的时间,在医院任何地方或救护车内发生的心脏骤停，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。院前早期除颤 求救急救医疗服务系统 （EMS）后5分钟内完成电除颤。,电除颤的能量,除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过高则会导致心肌损害。一般建议单相波形电除颤: 首次电击能量 200J，第二次 200-300J，第三次 360J。,电除颤的能量,临床上并不应因为首次除颤失败，就马上提高电除颤的能量。 应用相同的能量，在随后的除颤过程中将会形成更强的电流 。如果室颤终止后随后再出现，则给予此前成功电除颤的能量水平。,除颤效果的评价,研究表明，电击后5秒钟心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。监测电击后第1分钟的心律可提供其它信息，如是否恢复规则的心律，包括室上性节律和室性自主节律，以及是否为再灌注心律。,10.肾上腺素,目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，如果1mg肾上腺素治疗无效时可以考虑应用 。但是否需要使用大剂量肾上腺素治疗目前尚无定论。肾上腺素气管内给药吸收作用良好，合理给药剂量尚不清楚，但至少应是静脉内给药的2-2.5倍。 周围静脉给药时应该稀释成20ml，以保证药物能够到达心脏。,11.碳酸氢钠,碳酸氢盐在动物实验中不能增强除颤效果或提高存活率 。能降低血管灌注压。可能产生细胞外碱中毒的副作用，包括血红蛋白氧饱和度曲线偏移或抑制氧的释放 。能导致高渗状态和高镁血症。,碳酸氢钠,可产生二氧化碳和反常的细胞内酸中毒 。可加重中心静脉酸血症 。可使刚应用的儿茶酚胺失活。对于心跳停搏时间较长的患者，应用碳酸氢盐治疗可能有益。但只有在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药。,12.体温,低温对心跳骤停复苏后的患者可以产生明显副作用，包括可增加血液粘滞度、降低心排血量和增加感染的易感性。对于血流动力学平稳的患者，如果心跳骤停后自发产生的轻度低温(