前列腺癌的诊断和治疗

前列腺癌的诊断和治疗,北京大学泌尿外科研究所周 利 群,前列腺与泌尿生殖道的位置关系,睾丸,阴茎,尿道,膀胱,射精管,精囊,前列腺,前列腺的解剖,中央带,边周带,尿道,精阜,射精管,输精管,精囊,膀胱,CZ,VAS,SV,PZ,U,V,ED,B,一. 流行病学(1),CaP发病率在美国居男性恶性肿瘤之首，占男性死亡原因的第二位。我国CaP发病率逐年增高，原因：1.发病率确实在不断增高；2.诊断水平提高；3.寿命延长。目前CaP已成为泌尿外科的常见病，是威胁老年男性健康的一个重要因素。,Average life span in each country,一. 流行病学(2) 发 病 率,发病率：黑人最高，(150/10万男性)，白人其次，黄种人最低(1/10万男性)。在过去10年中，CaP在亚洲国家和地区的发病率明显提高，分别增加1.344.7倍。我国则增高了2.3倍。在亚洲国家中日本最高(18.1/10万)，韩国最低(3.87/10万)，我国北京市的发病率为4.55/10万，但亚洲国家整体发病水平仍明显低于欧美国家。目前CaP的发病率在我国男性肿瘤中具第11位，死亡率居第16位。,Ranking of death by prostate cancer among males in each country,Morbidity and Mortality Rates of PC in Each Country,Extent of Increase in the Morbidity Rates of PCa over the Past 10 Years in Each Country or Area,二. 好发年龄、部位、病理类型及分级,主要发生在50岁以上的男性，偶而发生于年轻人或儿童。多发生于腺体外周带或后叶的腺泡腺管上皮。病理类型以腺癌为主，占绝大多数，其次为移行细胞癌，极少数为鳞状细胞癌。非上皮性肿瘤在前列腺恶性肿瘤中占不到0.1%，其中肉瘤的预后极差。病理分级国际上常用Gleason系统。,三. 临床表现（1） 局部表现,多数早期病变局限无症状，少数可有早期排尿梗阻症状，晚期可出现一些特异性症状。 局部症状包括尿道梗阻和肿瘤局部扩散对周围组织结构的影响。 文献报道约40%的前列腺癌患者以急性尿潴留为首发症状。 当病变范围广泛侵犯尿道膜部时可产生尿失禁。,三. 临床表现（2） 局部表现,侵犯包膜及其附近神经周围淋巴结时，压迫神经可引起局部疼痛，压迫坐骨神经可引起下肢放射性疼痛。直肠受压时可出现排便困难，当肿瘤沿淋巴结转移致输尿管受压阻塞时，可有腰痛、肾积水表现，双侧者可出现少尿、肾衰。前列腺导管癌及移行细胞癌常出现无痛血尿伴尿频、排尿困难，当肿瘤侵及精囊时可有血精。,三. 临床表现（3） 远处转移症状,骨转移常见，部分患者是以转移灶的症状就医，而无前列腺局部原发症状。任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎骨是早期转移最常见的部位，其次为胸椎、肋骨和股骨。骨转移症状表现为持续性骨 痛，静卧时更为明显，可引 起病理性骨折甚至截瘫。,三. 临床表现（4） 远处转移症状,其它可有皮下转移结节、肝肿大、淋巴结肿大，下肢淋巴回流受阻时出现下肢浮肿。脑转移时致神经功能障碍，肺转移时可出现咳嗽、咳血、胸痛等。晚期患者可出现食欲不振、 消瘦、乏力及贫血等表现。,四. 前列腺癌的诊断,目前临床上CaP的诊断多依据患者血PSA的筛查结果，结合肛诊及B超等影像学检查，对患者行前列腺系统穿刺活检组织病理学检查得以确诊。确诊需病理诊断，影像学检查仅能做分期诊断。,五. CaP的分期体系(1) Jewett-Whitmore-Prout分期系统(1),分为A、B、C、D四期：A期：指潜伏癌或偶发癌，多在前列腺增生行手术切除标本、或尸体解剖进行前列腺病理学检查时发现而确诊。 A1期：在显微镜下少于或等于3个高倍视野，且为高分化。 A2期：在显微镜下少于或等于3个高倍视野，但为中低分化；或多于3个高倍视野。,五. CaP的分期体系(1) Jewett-Whitmore-Prout分期系统(2),B期：肿瘤结节局限于前列腺包膜内。 B1期：单发结节局限于一叶之内，结节直径小于或等于1.5cm。 B2期：多个结节，侵犯的范围大于一叶，或结节直径大于1.5cm。C期：肿瘤侵犯前列腺被膜或邻近器官。 C1期：肿瘤侵犯前列腺被膜，但未侵犯精囊。 C2期：肿瘤侵犯膀胱颈、三角区或精囊。D期：肿瘤有区域淋巴结、远处淋巴结或远处脏器转移。 D1期：侵犯主动脉分叉以下的盆腔淋巴结。 D2期：侵犯主动脉分叉以上的淋巴结或有远处脏器转移。,五. CaP的分期体系(2) TNM分期系统(1),依据原发肿瘤(T)局部、淋巴结转移(N)及远处脏器转移情况 (M)进行分期。 （1）原发肿瘤(T)： Tx ：无法估测原发肿瘤。 T0 ：没有原发肿瘤的证据。 T1 ：临床检查未发现肿瘤，而术 后病理或前列腺穿刺活检证实为癌。 T1a: 在切除的前列腺组织中病理检查发现癌，癌的体积小于或等于切除组织的5%。,T1b ：在切除的前列腺组织中病理检查发现癌，癌的体积大于切除组织的5%。 T1c ：临床检查均未发现癌，仅血清PSA增高。 T2 ：肿瘤局限于前列腺内。 T2 a：肿瘤侵犯前列腺一叶的1/2或更少。 T2 b：肿瘤侵犯一叶的1/2以上，但仅限于一叶。 T2 c：肿瘤侵犯前列腺的两叶。,五. CaP的分期体系(1) TNM分期系统(2),T3 ：肿瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可侵犯精囊。 T3a ：肿瘤侵犯一叶被膜 T3b ：肿瘤侵犯双叶被膜 T3c ：肿瘤穿透被膜侵犯精囊。 T4 ：肿瘤侵犯除精囊外的其它临近组织并与之固定。 T4a ：肿瘤侵犯膀胱颈和/或外括约肌和/或直肠。 T4b ：肿瘤侵犯肛提肌和/或与盆壁固定。,（2）淋巴结转移情况(N)：Nx：依据目前的检查结果无法估测区域淋巴结的转移情况。N0：无区域淋巴结转移。N1：有单个淋巴结转移，其最大直径小于或等于2cm。 N2：有单个淋巴结转移，其最大直径介于2cm5cm，或有多个淋巴结转移，最大径小于5cm。N3：有单个或多个淋巴结转移，其最大径大于5cm。,五. CaP的分期体系(1) TNM分期系统(3),（3）远处脏器转移情况(M)： Mx：不能估测是否有远处转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 M1a：有非区域淋巴结的转移。 M1b：有骨转移。 M1c：其它部位转移。,临床分期 (1),Whitmore-Jewett,TNM 1997,A1,A2,T1a,T1b,T1c,临床分期 (2),B2,T2c,T2a,T2b,B1,临床分期 (3),C1,C2,T3a,T3b,T3c,T4,六. CaP的各种治疗方法,CaP的治疗必须因人而异，治疗方法需与患者的预期寿命、社会关系、家庭及经济状况相适应。目前仅手术和放疗有希望治愈CaP，且只适于数量有限的患者，很多疗法仅仅是姑息性的，仅能缓解症状。由于CaP患者自然病程较长，肿瘤生长速度相对较慢，老年人预期寿命较短等，疾病的缓解对许多患者意味着治愈。,六. CaP的各种治疗方法(1) 密切随访观察,适用于A1期患者，定期复查血PSA水平及相应的影象学检查，以确定患者病变是否有进展。,六. CaP的各种治疗方法(2) 内分泌治疗,CaP分为激素依赖性及非激素依赖性两类，两者分别约占90%及10%左右。早期的雌激素治疗已不再使用，因其副作用极大。普遍接受的首选内分泌治疗是全激素阻断疗法MAB或联合治疗CAB，即药物去势（LHRH激动剂）或手术去势（切除睾丸）加服抗雄激素药物。其次是单纯去势疗法，药物去势患者必须同时加服一月抗雄激素药物，以避免睾酮水平反跳致病情恶化。再其次是单独使用抗雄激素药物。,六. CaP的各种治疗方法(3) 辅助内分泌治疗,新辅助内分泌治疗是指在根治性前列腺切除术前加用内分泌治疗，以达到降低临床分期、提高手术治愈率的目的。辅助内分泌治疗是指在手术后加用内分泌治疗，以治疗和预防手术后残余的病灶为目的。,间歇性内分泌治疗,在肿瘤动物模型上，间歇性内分泌治疗可以延迟非激素依赖性CaP的进展。间歇性内分泌治疗时监测PSA，可于治疗后PSA73岁，内分泌治疗+辅助性放疗或化疗。 C期、D期 ( T3)：内分泌治疗+辅助性放疗或化疗，其中C1期可视患者具体情况确定是否可行根治性前列腺切除术。,七. 内分泌治疗的新观点,有文献报道，患者接受最大雄激素阻断与单独接受去势治疗5年后生存率无显著性差异。目前国际上已不再强调最大雄激素阻断的效果最佳。,八. 内分泌治疗的具体方法,去势治疗包括手术去势，即切除双侧睾丸，及药物去势，即注射LHRH激动剂，两者疗效相同。依不同内分泌治疗的疗效由强至弱并结合患者的易接受程度依次排列为