滋养细胞肿瘤的化疗与评定

滋养细胞肿瘤的化疗与评定,疾风劲草,2,讲诉内容,3,化疗前的准备和评估一、化疗前必须收集的资料1.病人的既往史和现病史 询问现病史时，应注意以下几点：原发肿瘤和/或转移的首发症状，特别注意：乏力、发热、盗汗、体重下降、咳嗽、消化功能紊乱、局部浸润的相应症状以及非特异性综合症等。最近3个月体重的改变。既往治疗（外科手术、放疗、化疗）和结果。2.进行全面的体检，临床检查应包括：活动能力（KPS评分）。体重和身高（计算体表面积m2提供用药剂量的依据）全面体格检查，特别注意对所有可能发生转移的、或功能改变的器官 （包括所有可触及的淋巴结（包括浅表）脑、肺、阴道等）进行系统的临床检查。,4,化疗前的准备和评估,一、化疗前必须收集的资料3.实验室检查应包括：（1）血常规检查 血沉、血红蛋白、白细胞分类计数、血小板等（2）生化检查 （肾功能） 尿素氮、血尿酸、肌酐、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、-乙酰转肽酶（肝功能 ）、及心功能、生化、血凝（注意纤维蛋白原）。肿瘤标志物检查 （-hCG、AFP、CA125、CA199、CEA、人附睾蛋白4）。（3）根据需要对有疑问的临床症状和体征应作进一步的实验室检查。,5,化疗前的准备和评估,一、化疗前必须收集的资料4.放射检查应包括：（1）胸部X线检查：有无肺部转移（2）彩超超声波声像图检查：可对子宫壁有无病症存在、病灶大小、部位、数目等做出诊断（3）CT电子计算机断层扫描，这种放射性技术目前正迅速发展成为检测很多转移瘤（主要是肺、肝和中枢神经系统）的一种精确手段。 （4）根据需要进行其他检查（如淋巴造影、PET等）,6,化疗前的准备和评估,一、化疗前必须收集的资料5. 病理诊断 在肿瘤诊断中，病理学诊断是最为可靠的诊断方法，是其他诊断技术所不能替代的。肿瘤病理诊断能明确病变的性质（是否是肿瘤）、判断肿瘤的良恶性、组织学分类、恶性度分级；是制定治疗方案的依据与分析疗效以及判断肿瘤的预后基础。在开展治疗前，应当想方设法取得明确的病理诊断免疫组化：PR、ER 而组织学诊断对于滋养细胞肿瘤的诊断并不是必须的,7,化疗前的准备和评估,二、机体活动状态评价 评价活动状态（PS）：是治疗前对患者一般在健康状态作出评价，从患者的体力来了解一般健康状况和对治疗耐受能力的指标。是评价患者一般健康状态的一个重要指标 国际常用的有Karnofsky活动状态评分表。如果Karnofsky氏活动状态评分若在60%以下减量，在40以下，治疗反应常不佳，且往往难以耐受化疗反应。 美国东部肿瘤协作组（ECOG）则制订了一个较简化的活动状态评分表。将患者的活动状态分为0-5共6级。一般认为活动状况3、4级的病人不宜进行化疗。,8,体力状况评分表,ECOG评分 Karnofsky（KPS）评分0 活动自如，能无约束地进行发病前全部活动 100 一切正常，无不适或病征1 .体力活动受到影响，但不用卧床，并能进行较轻 90 能进行正常工作，有轻微病征 或者坐着做的工作，如轻的家务，办公室工作。 80 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 2. 不用卧床，生活亦能自理，但不能进行任何 70 生活可自理，但不能维持正常活动或工作工作活动，白天过半时间仍可行走坐立。 60 偶尔需要扶助，但大多数时间可自理 3. 生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅 50 常需要人帮助或医疗护理 40 能自理，需要特别护理和帮助 30 生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险4. 完全失去活动力，完全不能自理，强迫卧床或 20 病重，需住院积极支持治疗坐椅。5. 死亡病危，邻近死亡 0 死亡,9,化疗前的准备和评估,三、明确化疗的适应症和禁忌症1.化疗的适应症（1）化疗效果较好的某些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞癌（2）实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗，或手术前的辅助化疗（3）实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者，或实体瘤手术或放疗后复发或播散者，可考虑姑息性化疗（4）肿瘤所致压迫症状或脑转移致颅内压增高，常先用化疗以缩小体积，减轻症状，然后进行放疗,10,化疗前的准备和评估,2.化疗的禁忌症（1）妊娠妇女应禁忌化疗，生育年龄需接受化疗者，应落实避孕措施（2）哺乳期妇女，需接受化疗者，应终止哺乳（3）合并严重全身疾病，或严重器官功能衰竭者（4）KPS评分极差（Karnofsky（KPS）评分小于40分者）通常不适宜化疗（5）癌症未获病理学或细胞学确诊者（滋养细胞肿瘤除外）（6.）各脏器及骨髓化疗指标的禁忌症：见下文,11,Pugh 肝功能分级,临床和生化指标1 2 3血清胆红素 (mg/dl) 12 23 3血浆清蛋白 (g/dl) 3.5 2.83.5 6腹水 无 少，易控制 中等，难控制脑病 无 轻 中度以上A级6分 示肝功能良好 B级 79分 示肝功能中等C级 10分 示肝功能差,12,肝功改变时的用药量,蒽,13,美国肾脏疾病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议,分期 特征 GFR水平（ml/min） 防治目标措施1期 GFR正常或升高 90 CKD诊治缓解症状 伴肾脏损害 保护肾功能2期 轻度GFR下降 6089 评估减慢CKD进展 伴肾脏损害 降低CVD患病危险3期 中度GFR下降 3059 减慢CKD进展，评估治疗并发症4期 重度GFR下降 1529 综合治疗，透析前准备5期 肾衰竭 15 如出现尿毒症需及时替代治疗,14,我国CRF分级,CRF分期 肌酐清除率（Ccr） 血肌酐(Scr) 说明 （ml/min） （mol/L） (mg/dl)肾功能代偿期 5080 133177 1.62.0 大致相当于CKD2期肾功能失代偿期 2050 1 86142 2.15.0 大致相当于CKD3期肾功能衰竭期 1020 451717 5.17.9 大致相当于CKD4期尿毒症期 10 707 8.0 大致相当于CKD5期,15,肝功改变时的用药量,16,骨髓抑制分度及处理,世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准 0 1 2 3 4血红蛋白（g/L）110109-95 94-80 79-65 65白细胞（109/L） 4.03.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.0粒细胞（109/L） 2.01.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5血小板（109/L） 10099-75 74-50 49-25 39前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产病程（月） 12HCG值（IU/L） 108血型 OA B AO AB 肿瘤最大直径(cm) 35 5转移部位 脾、肾 胃肠、肝 脑转移病灶数 14 48 8以前化疗 单药 2种药以上注：4分为低危；57为中危；8分为高危。,24,滋养细胞肿瘤的常用化疗药物,1.甲氨蝶呤(MTX) 2. 放线菌素D(ACT-D)3.6一巯基嘌呤(6-MP) 4.氟尿嘧啶(5一Fu)5.长春新碱(VCR) 6. 博来霉素(BLM)7.消瘤芥(AT-1258) 8. 顺铂(DDP)9.依托泊苷(VP-16) 10. 紫杉醇(Taxol),25,常用的化疗方案评估,26,1.MTX,美国新英格兰滋养细胞疾病中心报道应用MTX+CF治疗的185例低危患者中，有876获得完全缓解。,27,2.放线菌素D(KSM)5-FU,放线菌素D(KSM)5-FU,28,3 MAC,29,4 EMACO,30,5 EBP,起源,用法,优缺点,2,3,1,31,6 FAEV,32,7 TETP,33,8 VP,VP,34,由于化学治疗的出现，滋养细胞肿瘤现已成为一种及时发现后，可以通过化疗根治并能保留生育功能的恶性实体肿瘤。 随着现代医学的发展，不少的联合用药纷纷被提出。 大量的临床实践肯定了一些治疗方案，如： MTX单药化疗方案、EMACO方案、VCR+5一Fu+KSM+VPl6方案、PVB等方案； 同时也淘汰了一些繁琐，不良反应较大的药物、方案的应用， 6-MP、ATl438、CHAMOCA方案等。 在治疗时必须详细评估患者分期后，并根据患者个人情况选择合适的化疗方案，个体化治疗。,总之,35,继发于葡萄胎后的 GTN的诊断(FIGO2000),具有下述条件之一即可诊断：1.连续3周或3周以上（即在第1、7、14、21 天）测定-hCG 共 4 次，其值处于平台（10% ）；2.每周测定 1 次- hCG，至少 2 周或 2 周以上（即在第1、7、14 天）， hCG 升高（ 10 %）；3.hCG 水平在 6个月或 6 个月后仍然升高；4. 组织学明确诊断者。 但是，在诊断时需要牢记，应排除再次妊娠和葡萄胎残留的可能。一旦诊断为 GTN，就应按 GTN 处理。,36,GTN国内外化疗的选择,化疗是治疗GTN 的主要手段,37,停药指证,国际妇科肿瘤协会（ ISGC）和国际妇产科联盟（ FIGO）2003 年推荐1.对于低危 GTN 患者，-hCG 正常后至少给予 1 个疗程的化疗；化疗过程中 hCG下降缓慢和已有转移的患者，给予 2-3 个疗程的化疗；2.对于高危患者，正常后继续化疗3个疗程，且第一个巩固疗程必须为联合化疗；3.对于经过2个疗程的初始化疗后，血清-hCG水平仍未能下降一个对数的患者，应该诊断为对初始化疗方案耐药，需要及时更改化疗方案，以免延误治疗。,38,药物非交叉耐药,定义：对某药物耐药而不导致对第 2 种药物耐药，GTN 耐药基本上属于非交叉耐药，如对甲氨喋呤（ MTX）耐药的患者，可用更生霉素（ KSM）治愈，对氟尿嘧啶（或氟脲苷）为主联合化疗耐药的患者，可用MTX 为主联合化疗方案治愈。措施：单药耐药后，多应用多药联合化疗作为二线化疗；多药耐药后，多改用其他的多药联合化疗方案。尽管有多种多药联合化疗方案可供使用，但最常使用的二线化疗方案为 EMA- CO 或FAEV，如对该两种方案再发生耐药，则所用的三线化疗方案基本上都是以铂类为主的多药联合化疗方案，如 EMA-EP（ VP-16+顺铂 DDP）、ICE （异环磷酰胺 IFO卡铂+VP-16）和 TE（紫杉醇+VP -16）-TP （紫杉醇+DDP）等。 另外，也有采用超大剂量化疗伴自体骨髓移植治疗耐药性 GTN 获得成功的个案报道，但其可能的作用价值尚需进一步研究。 目前：耐药性 GTN 的有效率徘徊在 50%75%左右，为提高患者的治愈率，尚需要发掘并评价新的有效的化疗药物，包括托泊替康、新的抗代谢药吉西他滨、铂类衍生物如奥沙利铂以及生长因子拮抗剂等。,39,GTN化疗后复发,治疗通常较困难，且再次复发率明显增加 多药、多途径联合化疗，仍是复发后治疗的首选治疗方法 复发后的化疗方案选择，多依据既往的治疗情况。可选用既往用过的有效化疗方案，但最好选择与既往化疗方案无交叉耐药的药物，因为复发很有可能是隐匿性的耐药病灶继续增大的结果。基本上EMA-CO 或 FAEV 治疗后的补救方案都是以铂类为主的，包括 EMA-EP、ICE、TE/TP等,40,中间型滋养细胞肿瘤的化疗,胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblasfic tumor，PSTTT)和上皮样滋养细胞肿瘤(epithelioid trophoblastic tumor，ETT)合称为中间型滋养细胞肿瘤(intermediate trophoblastic tumors，ITTs)，均属罕见的滋养细胞肿瘤类型。 在临床上一般呈良性经过，但仍有10一15 的病例会出现复发和转移。与其他滋养细胞肿瘤同，ITTs对化疗药物敏感度不高，全子宫切除术常是首选的治疗方法，然而ITTs绝大部分发生于生育年龄的妇女，患者往往有保留生育功能的愿望。ITTs发病罕见，目前国内外仅有几例个案报道,定义,特点,41,PSTT(经病理专家认证),病灶仅存在于子宫首选子宫切除,伴有转移者首选EMA-CO或EP-EMA联合化疗，若子宫有病灶存在,42,对化疗敏感者 药物治疗有一定作用：药物治疗采用联合化疗，有研究认为PSTT有效化疗方案为EMACO或EMAEP(即VP 16+MTX+KSMVP 16+顺铂)对化疗耐药者 可用于子宫病灶切除术，一般对此类患者采用综合治疗，临床上应根据具体病情以及治疗效果选择 协和6例保留生育功能ITTs患者的治疗均采取综合治疗模式。3例结节息肉型ITTs患者由于行诊刮有效或对化疗敏感，仅行诊刮+联合化疗即获得CR，其中2例尽管最高血BhCG5000 UL，行诊刮无效，但均在联合化疗(VCR+FUDR+KSM+VP 16)2个疗程后血-hCG降为0 UL(其中FIGO期患者化疗4个疗程后肺内转移灶消失)；另外3例肿块型病灶直径较大，但无子宫多发病灶，虽然子宫肌层浸润12。通过子宫病灶切除术+联合化疗诊刮也获得CR。本组6例ITTs患者中5例在术前或术后行子宫动脉插管灌注化疗，仅1例肿块型患者对化疗不敏感，最后使用EMACO方案共化疗9个疗程才使血BhCG下降至92 UL。,43,病例讨论,？,省妇幼,陆军总院,44,谢谢！,45,1 .甲氨蝶呤(MTX),于1949年合成，甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶抑制剂，是一种细胞周期特异性药物。其抗肿瘤特性是部分耗竭已经还原的叶酸，并且抑制嘌呤和胸苷酸生物合成的重新合成，最终阻碍细胞代谢，发挥细胞毒性。其剂量限制毒性为骨髓抑制及黏膜炎，大剂量使用MTx时可发生药物性死亡，且主要为肝损，早期文献报道死亡率为16。但由于其作用可被四氢叶酸所对抗，故使用大剂量MTX时可使用甲酰四氢叶酸钙(CF)解毒降低其不良反应!,46,2.放线菌素D,(ACT-D)于1954年自放线菌属中提取，放线菌素D是一种细胞周期特异性的抗生类抗肿瘤药物，其作用机制在于优先插入到DNA单链上的GC序列及对侧链的互补序列中，从而抑制DNA依赖的核糖体RNA和全新RNA的合成，继而使得蛋白质合成受到抑制，导致细胞凋亡。也有报道提示放线菌素D除抑制蛋白合成外，亦有诱导细胞凋亡的抗肿瘤功效。消化道不良反应较常见，骨髓抑制往往先呈血小板抑制，随后出现全血抑制!,47,3.6一巯基嘌呤(6-MP),于1955年合成，是一种嘌呤类似物。其抗肿瘤作用在于干扰细胞内核酸合成。6一巯基嘌呤在体内变为硫代肌苷酸，阻止肌苷酸转变为腺苷酸和鸟苷酸，干扰嘌呤代谢，阻碍核酸合成，属于细胞周期特异性药物。主要毒性作用在于骨髓抑制!,48,4.氟尿嘧啶(5一Fu),1957年合成，属于细胞周期特异性药物。在胞内转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸从而抑制脱氧胸苷酸合成酶，阻止脱氧尿苷酸甲基化为脱氧胸苷酸，从而抑制DNA的合成；其亦可经过多步活化成为伪核苷酸三磷酸氟脲苷结合到RNA上，抑制RNA合成。由于氟尿嘧啶毒性较大，且中毒剂量和治疗剂量相似，治疗时须密切注意!,49,5.长春新碱(VCR),长春新碱是一种抑制细胞分裂所必需的微管的长春碱类药物，于1961年开始应用于临床，是一种细胞周期特异性药物。使有丝分裂的纺锤体无法形成，分裂活动停止，最终导致细胞凋亡。血液毒性及消化道反应轻微，剂量限制毒性为神经毒性，主要表现为外周神经的症状!,50,6.博来霉素(BLM),于1962年由日本科学家从streptomyces venicillus培养液中提取，是一种水溶性碱性糖肽类抗肿瘤抗生素。能以10：l的比例导致DNA单链和双链的断裂，从而破坏DNA，发挥抗肿瘤作用。用药时，肿瘤细胞在Gl期开始死亡，但在G2期的细胞毒性最大。使用时应注意其用药后的发热反应及肺纤维化毒性!,51,7.消瘤芥(AT-1258),于1969年合成，为我国创制的烷化剂类的抗肿瘤药物。在体内与细胞的蛋白质和核酸结合，使DNA形成交叉联结或引起脱嘌呤作用，导致DNA断裂，造成DNA结构和功能的损害。主要的不良反应为消化道反应，骨髓抑制一般较轻!,52,8.顺铂(DDP),顺铂是铂类二价氧化状态的一种，为细胞周期非特异性药物，于20世纪70年代初用于临床。其具有类似烷化剂的双功能基团的作用，其抗肿瘤的作用主要是因为链内加合物而引起DNA结构的改变，从而抑制DNA复制。其剂量限制毒性为肾毒性；胃肠道反应为DDP的最常见不良反应，主要为用药后的呕吐；耳毒性，神经系统毒性少见，骨髓抑制轻!,53,9.依托泊苷(VP-16),依托泊苷是鬼臼毒的半合成衍生物的一种，1970年进入临床。是一种拓扑异构酶II抑制剂，依托泊苷能稳定暂时合成的DNA一拓扑异构酶II，阻碍DNA合成，引起DNA断裂，抑制有丝分裂，使细胞分裂停于晚S期或早G2期，属细胞周期特异性药物。临床上限制性毒性为骨髓抑制!,54,10.紫杉醇(Taxol),1971年首次从大西洋西北岸短叶紫衫树皮中提纯，对微管具有高度的结合能力，能特异的结合到小管的位上，导致微管聚合成团块或束状并使其稳定，导致其无法解聚。另有文献报道紫杉醇亦可激发肿瘤细胞的凋零其主要不良反应表现为神经毒性及骨髓抑制!,55,全部病例进行密切随访，发现 平均治疗266个疗程，近期治愈率达9718(侵蚀性葡萄胎为9865，绒毛膜癌为95) 统计毒不良反应发生率：白细胞I度减少(1217)，呕吐(115，使用止吐剂预防后)，肾功能I度异常(164)，肝功能I度异常(132)，未出现因化疗引起严重并发症死亡者!,疗效,56,安徽省立医院院自1989年起开始尝试VP(长春新碱+顺铂)方案，自1989年2月至1995年8月采取VP方案共治疗各期恶性滋养细胞肿瘤114例!,起源,57,VCR 2mg静脉注射，D1DDPl00mg静脉滴注，D2并辅以水化止吐护胃等对症处理!,用法,58,西方最常用的治疗高危滋养细胞肿瘤的方案， 由伦敦Charing Cmss医院于1979年提出，一直沿用至今!,起源,59,由于药物剂量大且相对集中，本方案的不良反应较 多，据报道重度贫血、中性粒细胞减少、血小板减少发生率分别为5、33、0.3，但在集落刺激因子和相关辅助用药下，EMACO方案仍作为高危GTD的首选方案!,缺点,60,时间 药物 用法 与 用量 途径 d1 ACTD 05mg+5葡萄糖注射液250ml ivjtt VP-16 100 mgm2+09氯化钠注射液250 ml ivjtt MTX 100 mgm2+09氯化钠注射液30ml iv MTX 200 mgm2+09氯化钠注射液1000 ml ivjttQ12h d2 ACTD 05 mg+5葡萄糖注射液250 ml ivjtt VP-16 100mgm2+09氯化钠注射液250 ml ivjtt CF 15mg(自静脉注射MTX后24h） imQ12h4 d8 VCR 1 mgm209氯化钠注射液30ml iv CTX 600 mgm2+09氯化钠注射液100 ml ivjtt,用法,61,在于药物剂量相对集中，使用方便，疗效确切。国外文献报道的5年生存率为86。Newlands等报道英国滋养细胞疾病诊疗中心，用该方案治疗高危转移病例优于其他方案，长期生存率可达80。 韩国医学家也曾对该国30年高危GTD的治疗进行统计，发现EMACO方案对高危GTD的缓解率为9l，显著高于其他化疗方案!,优点,62,提示VCR+FUDR+KSM+VP16是有效的化疗方案，对于诊刮有效或化疗敏感的结节息肉型ITTs可行诊刮术+联合化疗；对肿块型病灶直径较大、无子宫多发病灶或诊刮无效、化疗不敏感ITTs可采用诊刮术+子宫病灶切除术+联合化疗。诊刮用于明确诊断，但有时也有治疗作用,63,病例讨论,患者，31岁,因停经75d在外院诊为“稽留流产”行清宫术(刮出物未送病理)，阴道淋漓出血49d，尿妊娠试验阳性。B超检查宫内有光团。 入院查体：一般情况好。妇科检查：子宫如孕50d大小，质软，活动好，双附件未见异常。多次B超：子宫64 cm50cm56 cm大小。宫内光团4cm38cm3.1 cm，偏右后壁，内有散在不规则暗区，血流丰富。右后壁常肌壁仅存05 cm；血-HCG 5 760 mU/ml。 在B超监视下诊刮：官腔9cm，右后壁有组织，很滑，难以刮出，取极少量组织送病理，报告为：中间型滋养细胞增生；免疫组化HCG (+),HPL(+)，后者多于前者。 行全子宫切除术,术中见：子宫如孕50 d大小、质软，右宫角向外凸起，颜色微紫，双附件正常。肿瘤表面灰黄色，浸润到浅肌层，大部分突向官腔。术后病理：胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)。术后7d血HCG降到74 mUml，随访4个月，HCG均正常。,64,病例讨论,患者,31岁,因停经6个月，阴道排液10余天，于当地卫生院做B超检查诊为“葡萄胎”，入院。 现病史：孕2 产2，2次均为足月臀位分娩，产后孩子即窒息死亡。末次生产于1年前，产后大约2个月月经复潮、规律。末次月经于6个月前，停经40天时感恶心、厌食，而无呕吐，自认为“早孕”而未检查。入院前10余天出现阴道大量排液，呈脓性稀糊状，无腹痛及畏寒、发热，无阴道流血。 妇科检查：宫颈上唇有一约3 cm 2 cm1 cm大小息肉样赘生物，触之出血，宫体如孕3个月大小，中等硬、活动。双侧附件未触及异常。 辅助检查：B超：子宫体增大，官腔内未见胎体组织，可见范围约87 cm76cm 57 cm大小不均质回声，呈蜂窝状，提示“葡萄胎”。胸片正常。 入院当日即行清官术，探官腔12 cm，8号吸管抽吸，共吸刮出组织约20g，似腐败坏死组织，术中、术后出血不多。病理报告：宫颈赘生物为宫颈粘膜慢性炎性增生；官腔为退化蜕膜组织。 复查B超：子宫大小152 cm77cm71cm，子宫上段官腔线清晰，回声增强，实质回声尚均匀；下段子宫实质增厚，但见大小不等的囊状物，呈蜂窝状。 查血HCG 8096 uL(正常0120)。 结合病史，考虑绒癌 给予5一Fu单项化疗3天，在连续硬膜外麻醉下行次广泛子宫切除术。术中见：子宫体增大如孕3个月、软，前壁表面多个迂曲血管及静脉窦样突起，双侧宫旁静脉及卵巢静脉充盈，卵巢正常。病理检查：大体标本：子宫前壁明显增厚，肌壁间有 一直径4 cm大小结节，灰黄色，质地软而不脆，周边界限清，但不易与周围组织分开，距浆膜约05cm，内达官腔。镜下：瘤细 胞呈圆形、梭形、少数呈多角形，胞浆丰富，细胞异型性明显，核分裂象少，无绒毛结构。病理诊断：胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)。 术后1周测HCG 1243 uL，行5一Fu及KSM联合化疗1个疗程出院。出院随访，HCG正常，患者健在。,65,病例讨论,患者女性，30 岁，于2002年6月顺产1女婴，同年12月月经来潮，至2005年11月经较规律，当年12月月经来潮后持续20余天未净，以后月经仍不规则，2006年2月行官腔镜检查，见宫颈管黏膜有一大小为35 c m 3 c m的带蒂肿物，蒂宽约1.5 cm，以“宫颈管肌瘤”于2006年2月23 口入院。 入院后钳夹摘除，病理报告“考虑为上皮样滋养细胞肿瘤”. 术后查血hCG在正常范围， 以后患者月经正常，无自觉不适，未给予其他治疗，嘱其随诊。 2006年9月再次出现月经淋漓不净，给予诊断性刮宫，组织学显示“分泌期子宫内膜及肿 病理检查 ：眼观：送检标本为破碎不整形组织，体积约4 c m 4 c m 2cm灰白色，无包膜，切面实性灰白色，均质状，质地中等硬度。镜检：表面被覆子宫内膜样上皮，但大部分被覆的上皮细胞脱落，上皮下可见蜕膜样变的问质细胞；肿瘤细胞中等大小，形态较一致，为上皮样细胞，细胞界限不清，核圆形或不规则形，核仁明显，胞质淡染，肿瘤细胞围绕血管弥漫排列，但未见血管受侵；肿瘤间质稀少；肿瘤组织中核分裂象多见( 20个10 HPF，并可见病理性核分裂象。 免疫表型：肿瘤细胞CK（AEl AE3）+，CKl 8 + ，PLAP+，hCG 少数细胞+，Ki-67 + 10 ，v i m e n t in +，CDI10-，p6 3 + ，a c t i n一，i n hi bi n-。病理诊断：子宫上皮样滋养细胞肿瘤（PSTT) 同年12月再次入院，入院后复查血hCG 238. 6 m l Um l( 参考值06m l Um l， 电发光法) ，尿hCG(+)；B 超示宫颈管回声紊乱，提示肿瘤复发。 人院后建议行全子宫切除，患者拒绝接受治疗而出院。,66,病例讨论,女性，34 岁，2006年6月7日以“剖宫产术后阴道不规则流血1年余”人院。 患者于2005年5月足月剖宫产分娩1女婴，产后恶露持续1月，之后仍有少量小规则阴道流血，未引起最视，也未做处理。症状持续到2006年5月，去当地医院诊治，给予抗生素和黄体酮肌注5天，未能奏效，遂行宫腔镜检查，官腔镜见宫体后壁有一不规则隆起，暗红色，易出血；B 超检查，宫腔内探及4.6 c m 4cm 3.5cm ，不均质回声，查血hCG 58.1 m l Um l(参考值06 m IUm l，电发光法) ；诊刮病理报告：“坏死组织与中间滋养细胞增生，考虑为PSTT”。 腹腔镜下行全子宫切除术（2006-6-13），术后血hCG 降至4 8.13 ngm l。病理检查：肉眼观：全子宫标本，子宫大小为13 c m x 5. 5 c m 4 .5c m， 宫颈长3 c m， 外口直径25 cm， 宫体浆膜面光滑，灰红色，前后壁分别为15 cm、3 c m；内膜厚0 .1 c m；后壁有一6 cm35 c-m 的降起区，暗红色，界不清，质地软；从病变中央纵行切开，见病变范围6 cm X 15 c：m，侵及宫体壁08c m，宫颈未见特殊变化。 镜检：肿瘤细胞较大，呈多角形及梭形，瘤细胞弥漫排列，问质稀少，肿瘤浸润子宫肌层，瘤细胞核深染，部分核形不规则，核仁明显或不明显， 胞质丰富，嗜酸性或嗜双色性，并可见大片凝固性坏死，肿瘤浸润血管壁，核分裂象易见，达5I 010 HPF(图2 b) 。 免疫表型： 肿瘤细胞CKl 8 +( 图 2 c) ，CK（AElAE3)+，hCG+，p63-，PLAP+ 病理诊断：子宫胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT) 伴广泛坏死， 肿瘤侵及宫体浅肌层；子宫肌腺症；慢性宫颈炎；增牛期子官内膜。 同年8月患者以“发现外阴结节1周”为主诉再次入院，妇科检查见尿道口旁有一直径15 cm 的暗红色结节， 阴道处女膜缘及阴道中13 均可及直径1 c m 的结节，行外阴及阴道结节切除术，病理诊断：“中间滋养细胞肿瘤伴出血坏死形成”。CT检查处双肺多发结节影，直径11.5c m，较大者呈环状影，边缘光滑，其内可见空洞，考虑肺转移瘤。 给予EMA Co方案化疗，共5个疗程，第4个疗程时肺转移影消失；患者一般情况良好，出院后一直监测hCG 水平，均在正常范围，随访8个月，未出现新的转移病灶。,67,病例讨论,主诉：患者，女，29岁，主因“月经紊乱6年，阴道不规则流血3月余”，以“胎盘部位滋养叶细胞肿瘤”收住入院。现病史：患者平素月经规律，于6年前婚后月经不规则，周期3-12/15-60天，多次就诊当地医院，诊断不明确，间断口服中药（具体不详）无疗效，此后，未予正规检查及治疗。 2009年因未避孕未孕就诊于某医院，给予“妈富隆、黄体酮”口服1月服药期间月经规律，停药后再次出现上述症状，未继续诊治。 2011年4月因阴道流血不止半月余，就诊于西安某医院，宫腔镜检查示：子宫粘膜下肌瘤、宫颈管息肉，住院行“宫腔镜下粘膜下肌瘤电切术”，术后放置节育环，治疗后月经正常。 2011年7月取环后再次出现月经紊乱，定期复查B超无明显异常（未见报告单）。于2012年2月因阴道流血不止，在某医院行诊刮，诊断为：不全流产，给予桂枝茯苓胶囊口服，症状无改善。次月再次出现阴道大量出血，就诊于当地医院，再次行清宫术后流血止，5月再次出现阴道不规则流血，就诊于我院，行宫腔镜检查，诊刮送病检结果提示：宫腔高度退变的无明显结果组织，部分组织炎性细胞浸润，另见成堆中间型滋养细胞，多考虑胎盘部位过度反应，建议免疫组化；遂以“胎盘部位滋养叶细胞肿瘤”收住。,68,专科情况：外阴、阴道未见异常，子宫前位，增大如孕3+月，质硬，活动度可，未触及明显结节病灶。 辅助检查：HCG2mIu/ml，B超：子宫内实性为主的非均质团块（88*76*71mm），胸片示：双肺转移瘤多考虑，建议CT进一步检查；CT：胸部平扫：1.双肺多发结节：考虑肺转移瘤；腋窝内增大淋巴结；2.盆腔平扫+增强：多考虑子宫滋养细胞肿瘤并右侧宫旁组织受累；双侧宫旁间隙内及腹股沟区增大淋巴结，盆腔积液。,69,治疗方案：行EMA-CO静脉化疗 2012年8月8日：给予术前辅助化疗第一疗程，化疗后复查B超：宫腔内实性非均质占位（91*89*87mm），右附件区小囊；8月22日B超：子宫中央部异常回声（66*31*24mm）、子宫前壁非均质占位（111*122*78mm）；盆腔核磁示：子宫肌壁内，考虑为滋养细胞肿瘤并右侧宫旁组织受累；双侧宫旁间隙内及腹股沟区增大淋巴结；盆腔积液；头颅CT平扫未见明显异常；8月23日：给予第二疗程，9月3日复查B超示：宫腔内非均质占位（77*53*45mm）；子宫前壁非均质占（92*95*81mm）；右附件区实性占位,考虑来源于子宫；子宫前壁最薄处3mm；胸片示：双肺多发转移瘤，于2012年8月22日比较略变小；9月6日:给予第三疗程，复查胸片示：双肺多发转移瘤，B超提示：子宫内非均质团块（53*33*32mm）；子宫前壁实性占位，前壁最薄处距子宫浆膜面3mm。化疗效果不佳，肺部病灶持续存在，无明显缩小，且子宫持续增大,70,9月19日在全麻下行“全子宫+右附件切除+右侧宫旁转移病灶切除术”。术中探查肝、胆、膈下未及异常，盆腔、腹主动脉旁淋巴结未及肿大，子宫如孕4+月，子宫底部可见两个直径约4cm的紫蓝色结节，穿破子宫浆膜面，子宫后壁宫颈内口处有一直径约5cm的病灶穿破子宫浆膜面，与右侧卵巢粘连，子宫后壁可见多个紫蓝色病灶，突出子宫表面，分解粘连后见双侧附件外观无明显异常，右侧宫旁血管内转移病灶，达盆壁右侧附件血管内可见瘤栓，行右侧附件切除术。 术后病检：子宫胎盘部位滋养叶细胞肿瘤，已侵犯至浆膜面子，宫后壁见侵犯的胎盘部位滋养叶细胞肿瘤；右侧宫旁组织见瘤栓； 术后复查胸片：双肺多发转移瘤，与9月17日比较部分病灶有增大；,71,于9月26日给予术后第一程化疗，方案继续为：EMA-CO方案（化疗结束后强行要求出院） 11月22日，患者自觉出现“视物模糊、右下腹触及一包块”再次入院； 妇查：外阴及阴道未见异常，阴道残端可见一直径约2cm大小的紫蓝色转移病灶，右下腹可触及一约12cm大小包块，压痛明显； 辅助检查：脑CT：右侧顶叶、左侧顶枕叶可见实性肿物影，大小约32*29mm、29*27mm，边缘可见高密度影，占位效应明显，周围可见大量低密度水肿影，侧脑室后角受压变小，颅骨骨皮质连续，结构如常，脑实质多发转移瘤多考虑；盆腔B超：右侧盆腔实性为主的非均质占位；阴道前壁实性占位；阴道内囊性占位； 患者家属放弃继续治疗,72,病例讨论,主诉：患者冯岁琴，女，27岁，已婚，患者平素月经规律，初潮14岁，6-7/28-30天，量中等，有凝血块，无痛经。 既往史：平素健康。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认外伤手术史，无输血史，无药物过敏史，预防接种未进行。 个人史：生长于原籍，无疫区疫水接触史。2003年始间断至北京打工。无烟酒等不良嗜好。 婚姻史：20岁结婚，丈夫健康。妊娠4次，生产1次，流产1次，无早产、手术产、死产。无节育、绝育。育有1女。 家族史：父母身体健康，无家族性遗传病、传染病、肿瘤病史。,73,现病史：2010年09月17日第一次因“葡萄胎术后1年半，间歇性下腹坠痛5月”入院。 2009年1月因停经3月，阴道出血在北京某医院诊断“葡萄胎”，随后回宁县行清宫术，术后恢复好，月经恢复，未复查HCG。 2009年3月曾因阴道出血诊断“宫颈糜烂”，服“宫颈炎片”及外用药后出血止，此后未复发。 2010年4月出现右下腹坠痛，疼痛较严重，持续约10天，无发热、恶心、呕吐，在当地就诊考虑“阑尾炎”服“止痛药、胃药”后腹痛消失。 5月于阴道内触及一较大肿块，质硬，无触痛。25日到北京后出现阴道出血