肺部感染性疾病第八版

第一节 肺炎概述,定义(Definition)肺炎（pneumonia)是指终末气道、 肺泡和肺间质的炎症，可由病原微 生物、理化因素、免疫损伤、过敏 和药物所致。细菌性肺炎是最常见 的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。,一、流行病学(Epidemiology),20世纪90年代，欧美国家CAP，发病率12/1000HAP，发病率510/1000肺炎病死率门诊：10X109/L或38WBC增多或减少脓性气道分泌物,3、无感染高危因素常见病原体依次是：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金葡菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌,4、有感染高危因素患者常见病原体是：金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌肺炎克雷伯杆菌,肺炎链球菌肺炎,Pneumococcal pneumonia,定义,肺炎链球菌肺炎 （Pneumococcal pneumonia）肺炎球菌或肺炎链球菌(Pneumococcal pneumoniae)所引起的肺炎,约占社区获得性肺炎的半数。临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性改变。,一、病因,（一）病因（Etiology）1、肺炎球菌为G+球菌，有荚膜，毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。2、机体免疫功能正常时，寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群。3、机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体致病。除肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克。老年人及婴幼儿尤为严重。4、在干燥痰中能存活数月，阳光直射1小时、加热至52C 10分钟，对石灰酸等消毒剂敏感。,肺炎链球菌,二、发病机制（ pathogenesis ）,1、发病以冬季与初春多，常与呼吸道病毒感染相平行。2、患者常为健康的青壮年与婴幼儿，男性较多见。3、吸烟者、痴呆者、慢支、支扩、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。,二、发病机制,4、肺炎球菌不产生毒素，不引起原发组织坏死或形成空洞。致病力是荚膜对组织的侵袭作用。,荚膜,二、发病机制,肺泡壁水肿,肺泡重新充气,RBC、WBC和纤维素渗出,纤维蛋白渗出物溶解、吸收,肺炎球菌,特点：一般不引起组织结构破坏,三、病理,分期1、充血期2、红肝变期3、灰肝变期4、消散期,特点：一般不引起组织结构破坏,四、临床表现 (Clinical manifestations ),（一）诱因受凉、淋雨、疲劳、醉酒、麻醉、病毒感染（二）前驱症状多有上呼吸道感染前驱症状,四、临床表现,（三）症状畏寒 （Chills）高热 （High fever）胸痛（Chest pain)咳铁锈色痰（rusty sputum）胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，被误诊急腹症。,五、体征,肺部体征早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩浊、触觉语颤增强、支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音。,肺实变体征,五、体征,全身体征1、急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热干燥、口角及鼻周有单纯疱疹；2、病变广泛者紫绀；3、有感染中毒症可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染；,五、体征,4、累及脑膜可有颈抵抗及病理反射；5、心率快，可有心律不齐；6、重症患者肠胀气，上腹部压痛；7、严重感染时可伴发休克、ARDS、及神经精神症状，表现神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。,病程,自然病程大致12周。5-10天体温可自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗生素可使体温1-3天内恢复正常。,六、并发症(Complications),1、感染性休克严重感染中毒症易患。尤其是老年人。肺部症状不突出。2、胸膜炎、脓胸。3、脑膜炎。4、心包炎。5、关节炎。,七、实验室检查,1、血常规 WBC10-20x109/L ,S80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。 年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片G染色及荚膜染色镜检。3、痰培养4、PCR5、荧光标记抗体,七、实验室检查,痰标本送检注意事项器皿洁净无菌用药之前收集避免污染取深部咳出的脓性或铁锈色痰漱口后取痰,八、X线检查,1、早期肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。2、实变期实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。3、消散期炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病3-4W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。,典型x线表现-大叶性肺炎表现,支气管充气征,九、诊断和鉴别诊断,诊断（Diagnosis）1、症状2、体征3、X线检查4、病原体检测-主要依据年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。,鉴别诊断（differential diagnosis),1、肺结核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺脓肿：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。,十、治疗,抗菌治疗支持治疗并发症的处理,十、治疗,（一 ）抗菌药物治疗 1、首选青霉素G 成年轻症 240万u/d，q8h im；或普鲁 卡因青霉素60万u，q12h im。 稍重 240万u480万u/d，ivgtt，q6h或 q8h。 重症及并发脑膜炎 10003000万u/d， ivgtt，q6h。每次在一小时内点完。,十、治疗,2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。,十、治疗,（二）支持疗法1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2、密切监测病情，注意防止休克。3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。4、鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。,十、治疗,5、中等或重症患者（PaO260mmHg或发绀)应吸氧。6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药,十、治疗,（三）并发症处理1、体温降而复升或3天后不降，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎、或关节炎等。其他原因还有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、