小儿腹泻液体疗法

小儿腹泻液体疗法中山大学附属第三医院儿科唐新意,小儿腹泻液体疗法提纲一、小儿体液特点二、常用溶液三、液体疗法原理四、液体疗法方法五、急性腹泻的治疗原则及其它治疗 六、迁延及慢性腹泻的治疗,体液是人体的主要组成部分，其数量、分布和电解质成份的相对恒定，是维持生命的重要条件。 水与电解质平衡是在神经与内分泌腺的调节下，靠细胞与环境之间的一系列生化作用来完成的。,疾病、外伤和环境的剧烈变化，都可扰乱这些相对平衡，使体液的数量、分布和电解质成份发生变化。液体疗法 就是通过适当的途径，输入适当质、量的液体，使体液重新获得平衡的治疗方法,一、小儿体液平衡特点：（一）体液平衡表1 不同年龄的体液分布（占体重的%） 细胞外液 细胞内液 共计 血浆 间质液新生儿 6 37 35 781y 5 25 40 70214y 5 20 40 65成人 5 1015 4045 5560,1. 水、电解质的交换需要较多 婴儿 120ml/kg.d 3 成人 40ml/kg.d 12. 水的交换率较高 婴儿 1/2细胞外液交换量 成人 1/5细胞外液交换量例： 1岁 成人9(kg)150ml=1350 1 60(kg) 40=2400 _ _9,0000.3=2700 2 60,0000.2=12000 5,3. 细胞外液相对较大，且不恒定。（二）电解质平衡 体液的电解质组成 小儿与成人相似 电解质对人的生命很重要，电解质平衡又与水 的平衡密切相关。 遵循电中和定律，即“带负电荷的阴离子总量必须与带正电荷的阳离子相等”。,（三）渗透压平衡（溶液的等张性） 见表2 表2 血浆总张力阳离子 mEq/L mOsm/L 阴离子 mEq/L mOsm/L Na+ 142 142 HCO3- 27 27 K+ 5 5 CI- 103 103 Ca+ 5 2.5 HPO4 2- 2 1 Mg+ 2 1.0 SO42- 1 0.5 有机酸 5 5 蛋白质 16 2共计 154 150.5 154 138.5 总张力308 mEq/L 渗透压289 mOsm/L,血浆的总离子浓度 308mEq/L(毫当量） 血浆的渗透压289mOsm/L(毫渗量） 常用308mEq/L, ，代替289mOsm/L 血浆或溶液的渗透压血浆或溶液的张力 细胞外主要离子：Na+、Cl-、HCO3- 细胞内主要离子：K+、Mg2+、蛋白质、有机酸,一种溶液其溶质的浓度接近于血浆称等渗溶液（ 即308mEq/L)例：0.9%NaCI Na+(154)+CI(154)=308mEq/L称等渗溶液 血浆渗透压也可由血清Na+确定，临床 上常用（血钠+10）2代表渗透压 例:（130+10）2=280或（150+10）2=320 （为等钠或等张或等渗脱水）,（四）水电解质平衡的调节 1. 肾脏 2. 抗利尿激素（ADH） 3. 醛固酮 4. 心钠素 5. 张力感受器 6. 容量感受器,各器官功能发育未成熟，对水和电解质调节能力较差。 婴儿时期 稀释、 浓缩能力及碳酸氢根（HCO3-）的重吸收能力均较低。 肾脏 对水 、酸碱平衡调节起重要作用。 肺 呼出二氧化碳，蒸发水分。 CNS ADH的分泌，调节呼吸的频率和深度。 婴幼儿易因疾病引起水电解质失衡，应迅速纠正。,二. 常用溶液的成分（见表3）非电解质溶液 5%葡萄糖(GS) 10%葡萄糖(GS) 电解质溶液 0.9%氯化钠(NaCl)(NS) 3%氯化钠(NaCl) 5%碳酸氢钠(NaHCO3)（碱性溶液） 10%氯化钾,表 常用溶液的成分 阳离子 阴离子 mEq/L或 张力 Na:C1溶 液 成 分 mEq/L mEq/L m.osn/L Na+ K+ CI HCO3 total0.9%NaCI 154 154 308 等张 1:11.4%NaHCO3 167 167 334 等张 1.87% Na.Lactate 167 167 334 等张 NS GS1:1 1 1 77 77 154 1/2张 1:1 NS ALK2:1 2 1 158 105 60 316 等张 3:2 NS:GS:ALK2:3:1 2 3 1 77.9 47.9 30 155 1/2张 3:24:3:2 4 3 2 110 75 35 210 2/3张 3:22:6:1 2 6 1 52.2 34.2 18 104 1/3张 3:2ORS 90 20 80 30 220 2/3张,注：1.以前：NS:GS=1:1 正常血浆3:2 Na+ 154mEq/L 142mEq/L CI154mEq/L 103mEq/L 易致高氯性酸中毒 2.改良2:1 (10倍浓2:1 25倍浓2:1) NS 2Na+ 2C1 SL 1Na+ 3Na+ : 2CI= 3:2 3.NS+GS+SL NS GS 张力 GS NS SL 2 3 1 3 ：3 （1：1）1 /2 3 2 1 4 3 2 6 ：3 （2：1）2 /3 3 4 2 2 6 1 3 ：6 （1：2）1 /3 3 2 1 2 9 1 3 ：9 （1：3）1 /4 9 2 1,三、液体疗法的原理 1.三部分的总和 =累积损失量 +继续损失量 +生理需要量 (尿、大便、汗、肺) 2.计划治疗以前确定三部分（特别是累积损失部分）,四、液体疗法的方法 1.ORS(Oral Rehydration Salts):ORS成分(g /L) NaC1 NaHCO3 枸橼酸钾 GS3.5 2.5 1.5 20注：GS为2%；溶液为2/3张；如用于秋季腹泻应稀释至Na+含量50mEq/L.,2 、静脉补液：用于严重呕吐与严重脱水病患儿。三定 定量 定性 定时三见 见酸补碱 见尿补钾 见惊补钙,补液原则 先解决血容量 先盐后糖 先快后慢 先浓后淡 随时调整 治中有防,二个步骤 第一步 补充累积损失量(总量的1/2、头8小时)第二步 补充继续损失量和生理需要量（剩下的1/2、后16小时）,第一天补液(1)定量（总量）轻 中 重累积损失量 50 80100 100120继续损失量 20ml/kg.d(平均）生理需要量 6080ml/kg.d 总和 130150 160180 180200实际计算 90120 120150 150180,(2)定性 等渗 低渗 高渗（种类） 1/2张 2/3张 1/3张,(3)定时 包括三个阶段 1) 扩容阶段（纠正休克） 先解决有效循环量 2:1等张含钠液 20ml/kg 3060 分钟 iv或iv drip. 2) 补充累积损失为主的阶段（纠正脱水）扣除扩容液量 , 继续静脉滴注 2：3：1 4：3：2 2：6：1 810ml/kg.812h,3）维持补液阶段 生理需要 6080ml 1/5张 异常继续损失量 20ml 1/2张 56ml/kg.h 注：常口服或有时静脉补。,第二天及以后的补液 生理需要量 6080ml/kg.d 1/5张 异常继续损失量 失多少补多少 平均 20ml/kg.d 用1/21/5张两部分加在一起于1224h内均匀静滴,见尿补钾 一般缺钾0.20.3/kg.d 剂量 (34mmol) 严重缺钾0.30.45/kg. (46mmol)氯化钾 浓度 0.3%(40mmol/L) 轻度脱水口服 用法 中、重度脱水静滴 疗程46d有尿才用、不能静推、100ml溶液加10%KCl 3ml,见酸补碱 轻、中度 不加碱 重度 HCO3- 9 mmol/L ，须另补碱纠正 5%NaHCO3 1ml/kg 提高 HCO3- 1mmol/L （ 18 测得值）kg体重= 5%NaHCO3 ml数 首剂用1/2量，即2.5ml/kg，根据血气及病情调整 。见惊补钙、镁10%葡萄糖酸钙510ml+10%G.S等量 慢iv25%硫酸镁 0.1ml/kg.次 深部im.qdtid,五、急性腹泻的治疗原则及其它治疗调整饮食合理用药预防和纠正脱水加强护理预防并发症,饮髟疗法 继续饮食 满足生理需要，补充疾病消耗 继续哺乳 暂停辅食 严重呕吐 暂禁食小时，好转后继 续饮食，由少到多，由稀到稠 病毒性肠炎 改乳类为豆制代乳品，缩短病程,药物治疗 )控制感染 水样便(70%) 一般不用抗生素 合理应用液体疗法 选用微生态制剂和粘膜保护剂 伴明显中毒症状等重症患儿可酌情选 用抗生素,粘液、脓血便(30%) 可针对病原选用抗菌素，最好能根据大便培养及药敏结果进行调整大肠秆菌、空肠弯曲菌等庆大霉素、复方新诺明等金葡菌停用原抗菌素，改万古霉素真菌停用原抗菌素，改抗真菌药物伪膜性小肠结肠炎，停用原抗菌素，改甲硝唑等,2)微生态疗法 恢复肠道正常菌群的生态平衡抑制病原菌定植和侵袭 如: 双岐秆菌、 粪链球菌等,3)肠粘膜保护剂 吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能增强肠粘膜的屏障功能，阻止病原微生物攻击如: 蒙脱石粉,迁延性和慢性腹泻的治疗1.寻找病因，对因治疗2.营养治疗)继续母乳喂养)人工喂养者要调整饮食)碳水化合物不耐受者 可用豆制代乳品)过敏性腹泻 应改其他饮食)要素饮食(糖、脂肪、氨基酸、vit、微量元素 )静脉营养,3.预防和治疗脱水，纠正水、电平衡紊乱4.药物治疗)抗菌素)微量元素和