肿瘤患者临终关怀护理

,肿瘤患者临终关怀护理 肿瘤内科：陈莎莎2015/09/15,癌症是目前危害人类健康的三大疾病之一，患者患上癌症后，身心两方面都受到严重的打击，随着护理事业的不断发展，对癌症患者进行身心全方面护理起着尤为重要的作用。做好肿瘤患者的护理不但可以保证治疗手段顺利进行和提高治疗率，而且可以减少患者的痛苦，提高生命质量。,随着人类社会物质文明和精神文明的发展，人们对生活水平和生命质量的要求越来越高，死亡是人生旅途的终点，也是生命过程的最后一个阶段，因此，临终阶段的生命质量及临终和死亡给病人和家属所带来的影响，也备受重视，临终关怀(hospice care)已成为人类社会发展和文明建设的客观需求。同时，随着生活环境及生活方式的转变，癌症已成为威胁人类健康最严重的疾病之一，晚期癌症病人则成为临终关怀的主要对象。癌症患者无论是在生理上还是在精神上都承受着正常人无法想象的痛苦，作为护士，虽然不能挽救他们的生命，但为临终患者及家属提供全面的身心照顾与支持，以满足晚期癌症患者生理、心理及社会方面的需求是非常重要的。,1. 临终关怀的概念、发展背景,1.1 临终关怀的概念 临终关怀又称善终服务、安宁照顾、安息所等。使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。因此，临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照料，减轻病人家属精神压力为研究对象的新兴学科。它涉及了医学、护理学、心理学、社会学、伦理学等多个学科，要求医务人员具有爱心、奉献精神及丰富的多学科知识。,1.2 癌症病人临终关怀的发展背景 2002年7月1日世界卫生组织发表的研究报告显示，今后20年全球癌症新病人将由目前每年的1 000万人增加到1 500万人。因癌症死亡人数也将由每年的600万增至1 000万，全球癌症的发病率和病死率都有上升的趋势，占居民死因的第1位或第2位。凡诊断明确、治愈无望、预计生命期不到6个月的疾病晚期病人，都属于临终病人的范围。癌症病人是一个特殊的群体，病程较长且医疗费用昂贵，生命质量差，在生理和心理方面都承受了较大的痛苦。随着临终病人(癌症病人)数量日益增多，对晚期癌症病人实施临终关怀，既减轻病人的痛苦，同时也能减轻社会、家庭的压力和负担，并让临终病人在充满温馨的环境中，舒适安详地走完人生的最后旅程。临终关怀服务已成为一种普遍的社会需求。医护人员在临终关怀工作中承担着极其重要的角色，他们对临终关怀学的了解和认识程度是开展临终关怀服务的基础。,2. 临终病人的心理特点分析,2.1 焦虑心理 焦虑心理是临终病人重要的心理特征。具有焦虑心理的病人对现实持有一种消极的评价，在展望自己的未来时感到无比艰辛，充满挫折，百般无奈和失落，以致坚信没有任何方法和途径能够摆脱苦难，他(她)进入医院接受各种医疗检查和治疗时，心理上首先产生一种焦虑。主要表现为心事重重，唉声叹气，情感脆弱。,2.2 忧郁心理 忧郁心理是临终病人最常见的一种负性情绪。临床观察表明他(她)有较多的消极信念，从而滋生失望和抑郁。许多病人随着病情的恶化和症状的加重，亲人含泪的目光和特别体贴，多意识到自己将不可避免地离开人世。主要表现为心情忧郁、痛苦、消沉、失望，有时为避免亲人们的悲伤而暗自流泪，病人先是急于交代后事，然后沉默不语，但希望亲人日夜守护在身边。,2.3 极端否认心理 这类患者大多具有“非好即坏”的偏执认识，易在思维上走向极端，没有回旋余地，不能根据现实调节自己的期待，表现为拒绝接受检查、治疗，易与家人和医护人员发生冲突。由于我国的临终关怀事业还处于起步阶段，与国外还有很大差距，亟需大力发展。在死亡认识的差异上，在中国许多癌症病人到死都不知死于何种疾病，家属不愿意让病人知道病情。临终是否放弃治疗，是由家属决定，医护人员尊重家属的意见，这是由中国的国情决定的。由于我国实行的是保护性医疗制度，对临终病人采取保护性措施，不能把真实病情告知病人，当病人意识到或间接知道了自己的病情，心理上不愿接受这种事实，常常反复追问医生自己的病情如何，不安、急躁、烦闷，要求家属带自己到大医院进行复查，以图否认客观存在的病情。否认对临终病人来说如同一种缓解沉重打击、减轻心理压力的缓冲剂。,2.4 认可心理 病人认为应该交代的事情已经安排妥当，于是等着与亲人作最终诀别，这时病人既不痛苦，也不害怕，病人与家属为了避免对方伤感，彼此心意相通，都显得平静安详，不愿与人交谈。,3.临终病人的生理表现,晚期癌症病人的生理表现为生命体征紊乱(血压、心率、呼吸改变)，单个或多个器官功能衰竭。常常表现为：疼痛，表现为烦躁不安，不寻常姿势，痛苦面容。胃肠蠕动减慢或停止，病人食欲减退，恶心呕吐、便秘、口干。呼吸功能减退，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、间停呼吸等。循环衰竭，四肢发绀，皮肤潮冷。意识不清，感觉、知觉障碍。肌肉张力消失，表现为大小便失禁，吞咽困难，不能进行自主躯体活动，易发生褥疮。其中疼痛是最突出的症状。,4.临终病人的关怀与护理,4.1 临终病人心理护理4.1.1 焦虑心理的护理 安定情绪，调整心态，护理人员要多亲切的与病人交谈，耐心倾听病人的诉说，使用合适语言安慰，生活上多给予关心照顾，让患者感受到自己被重视。,4.1.2 忧郁心理的护理 避免刺激，活跃气氛，分散注意力，在病人面前避免使用恶化、加重、转移等刺激性词汇。可与病人聊天，谈些新闻趣事，让病人听些音乐相声，以转移病人注意力。,4.1.3 极端否认心理的护理 正确引导，以防不测，护理人员应主动正确地引导病人，加强观察情绪举动变化，防止病人的极端行为。,4.1.4 认可心理的护理 精神安慰，平稳善终，护理人员要严密观察患者的病情变化，尽量陪伴在病人身边，精神上给予安慰鼓励，为临终病人提供心理上的安慰。,4.2 癌症病人的临终关怀护理,临终关怀应给临终者提供综合性服务，即舒适护理。舒适护理的目的是使病人在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度。,4.2.1 尽量满足患者的生理心理需求,晚期癌症病人受尽病痛的折磨，渴望社会关爱，希望得到亲人尤其是配偶的关怀和爱抚。他们害怕孤独，在生命的最后时光，不希望亲人离开。因此，为他们创造安静良好的休息环境，尽量为病人安排单人病房，保持室内空气新鲜，允许家属或朋友陪护和探视，满足他们在生命最后时刻与亲人朋友一起度过。对晚期癌症病人要实行全天候服务，无论在什么情况下，在任何时间里，只要临终病人提出需要，医护人员都要克服一切困难，及时为临终病人提供服务。,4.2.2 疼痛的护理,晚期肿瘤患者70%左右以疼痛为主诉，其中50%属于剧烈疼痛，及时发现、解决患者的痛苦甚为重要。 疼痛的心理护理：首先对患者的疼痛要给予同情和理解，进行心理安慰、鼓励，使其从精神上摆脱恐惧感，有效配合治疗。鼓励患者说出自己的痛苦，及时准确地了解患者疼痛的特点、部位、诱发因素，迅速采取有效措施，减少患者痛苦。 按时给药：止痛药应当有规律地按时给药，而不是按需给药即只在疼痛时给药。使疼痛在尚未开始或刚开始时便得到控制，这样不仅能避免剂量的逐渐增大，还可减少患者心理上对疼痛的恐惧感，取得更好的疗效。 按阶梯给药：who建议癌痛治疗选用镇痛剂必须从弱到强三个阶梯进行。对于轻度疼痛的患者选用第阶梯解热镇痛类药物，中度疼痛应用第阶梯弱阿片类药物，重度疼痛选用第阶梯强阿片类药物。临床上本科常用以下口服给药止痛疗法：轻度疼痛，采用第阶梯药物，消炎痛或布洛芬缓释胶囊等；中度疼痛，先试用阶梯药物23d，无效者改用或加用阶梯药物，曲马多缓释胶囊；重度疼痛，先试用阶梯药物13d，无效者改用阶梯或阶梯药物，硫酸吗啡缓释片或盐酸氨酚羟考酮缓释片等。对焦虑、失眠者，睡前加服安定，以达更好的止痛效果。,4.2.3做好各项专科护理和基础护理工作,由于临终患者各器官功能衰竭，并发症增多，护士应为其提供高质量的专科及基础护理，集中进行各项治疗与护理，尽量避免不适当的、有创伤的治疗。操作前向患者耐心解释治疗对其利害关系及操作方法，并以熟练的技术，轻柔的语言，尽量减少患者的痛苦。做好口腔护理，保持口腔清洁，增加舒适感。当病人特别口干时，应给予湿润。临终病人由于肌肉无张力，加之体质衰弱和长期卧床，极易导致褥疮发生。皮肤护理非常重要，护理人员应尽量帮助病人采取舒适的体位，勤翻身、叩背，经常按摩受压部位和骨突处，及时更换潮湿被褥，保持床单、褥、衣服的干燥、舒适、清洁，避免褥疮发生。临终前病人多缺乏食欲，为保证其营养充分，应了解病人饮食习惯，选择适合病人口味且营养价值丰富的食物，最大限度地保证病人的营养需求。但不要强迫病人进食，以免增加病人的痛苦。,4.3 为患者家属提供支持,癌症不仅威胁健康，而且医疗费用较高，大部分家庭难以承受精神和经济上的负担。家属因长时间照顾患者，身心疲惫，当患者的情况逐渐恶化时易产生灰心、失望。因此护士不但要有特别的爱心，尽量减轻患者的痛苦，还要为家属尽可能提供帮助，开导、劝慰他们，对他们表示同情和安慰，稳定情绪，如实告诉患者的病情，指导他们参与护理计划，让他们陪患者一起度过人生的最后时光。使患者体会到在与病魔的斗争过程中，医护人员和亲人始终陪伴着他，使之感受到家庭的温暖，树立战胜疾病的信心，这样既能减轻患者的孤独无助感，也可以使家属在患者去世之前充分的尽到义务，有利于家庭在患者临终阶段和去世之后保持正常的心态。要做好临终者家属的思想工作，与病人家属建立相互依靠、相互合作的关系，鼓励家属宣泄情感，安慰家属面对现实，尽力提供生活建议和指导，同时，对家属进行适当的死亡教育。当家属得知病人失去康复希望时，除了做好家属的心理疏导外要做好病人的生活护理，为临终者提供心理、生理关怀，减轻病人的疼痛也是对家属的关怀和安慰。死亡是病人痛苦的结束，同时又是家属悲哀的高峰，护士必须认真进行尸体料理，使病人清洁、整齐、安详地离去。可通过信件、电话等对丧主进行随访，帮助家属较好地适应生活。,5.总结,临终关怀是人类社会发展和文化变迁的产物。为癌症病人实施临终关怀，可以使临终病人安详地走过人生最后旅程。在实施癌症病人临终护理中，应以提高生命质量为宗旨，满足病人生理及心理需要，维护病人的尊严，使病人安详舒适地离去；同时，对临终病人家属给予安慰和指导，进行适当的死亡教育，使其早日从悲伤中解脱。临终关怀是十分复杂的过程，需要社会、家属、医护人员共同配合、协调，做到严肃而不冷漠，温柔而自然，操作轻柔稳重，满足他们的最后愿望，帮助他们平静、安宁地度过人生最后一刻，这就是临终关怀的价值具体体现；毋庸置疑，对临终病人的完善照护，是一种有百利而无一害的善举。,美国老年病学会制定的临终关怀八要素,1.减轻病人肉体和精神症状，以减少痛苦；2.采取能让病人表现自己愿望的治疗手段，以维护病人的尊严；3.避免不适当的、有创伤的治疗；4.在病人还能与人交流时，给病人和家属提供充分的时间相聚；5.给予病人尽可能好的生命质量；6.将家属的医疗经济负担减少到最小程度；7.所花医疗费用要告知病人；8.给死者家庭提供治丧方面的帮助。,生命在最后的几周、几天、几小时里到底处于什么样的状态？一个人在临近死亡时，体内出现了什么变化？在想什么？需要什么？我们该做什么，不该做什么？怎样做才能给生命以舒适、宁静甚至美丽的终结？ 临终期一般为1014天（有时候可以短到24小时）。在这一阶段，医生的工作应该从“帮助病人恢复健康”转向“减轻痛苦”。,临终病人常处于脱水状态，吞咽出现困难，周围循环的血液量锐减，所以病人的皮肤又湿又冷，摸上去凉凉的。但你不要以为病人是因为冷，需要加盖被褥以保温。相反，即使只给他们的手脚加盖一点点重量的被褥，绝大多数临终病人都会觉得太重，觉得无法忍受。呼吸衰竭使临终病人喘气困难，给予氧气似乎是顺理成章的事。但他们已失去了利用氧气的能力，此时给他们供氧无法减轻这种“呼吸饥饿”。正确的做法是：打开窗户和风扇，给病床周围留出足够的空间。另外，使用吗啡或其他有类似鸦片制剂作用的合成麻醉剂是减轻病人喘气困难和焦虑的最好方法。当吞咽困难使病人无法进食和饮水时，有些家属会想到用胃管喂食物和水，但濒死的人常常不会感到饥饿。相反，脱水和缺乏营养的状态造成血液内的酮体积聚，从而产生一种止痛药的效应，使病人有一种异常欣快感。这种时候即使给病人输注一点点葡萄糖，都会抵消这种异常的欣快感。而且，此时给病人喂食还会造成呕吐、食物进入气管造成窒息、病人不配合而痛苦地挣扎等后果，使病人无法安静地走向死亡。静脉输液虽然能解决陷入谵妄状态病人的脱水问题，但同时带给病人的是水肿、恶心和疼痛。,在生命的最后阶段，甚至是在死前三个月之久，不少病人与别人的交流减少了，心灵深处的活动增多了。不要以为这是拒绝亲人的关爱，这是濒死的人的一种需要：离开外在世界，与心灵对话。一项对100位晚期癌症病人的调查显示：死前一周，有56%的病人是清醒的，44%嗜睡，但没有一位处于无法交流的昏迷状态。但当进入死前最后6小时，清醒者仅占8%，42%处于嗜睡状态，一半人昏迷。所以，家属应抓紧与病人交流的合适时刻，不要等到最后而措手不及。,随着死亡的临近，病人的口腔肌肉变得松弛，呼吸时，积聚在喉部或肺部的分泌物会发