消化内科教学查房

溃疡性结肠炎教学查房,组员：贾本涛 董婉婷 张梦雅陈娜 纪文婷 殷乐 杨俊 董茗茗指导老师：何晓珺,消化内科,Page 2,查房目的,掌握溃结的护理要点,了解溃结诊断及治疗要点,Page 3,查房目录,知识拓展,病情介绍、检查与治疗,护理诊断与措施,健康教育,Page 4,溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。病变多位于乙状结肠和直肠，也可延伸至降结肠，甚至整个结肠。病程漫长，常反复发作。本病见于任何年龄，但2030岁最多见。,Page 5,病因,病因虽未完全阐明，多数学者认为与遗传因素、免疫功能障碍、感染及精神因素等有关。 1、基因：基因因素可能具有一定地位，因为白人中犹太人为非犹太人的24倍，而非白人比白人约少50%，Gilat等对特拉维也夫的犹太人的研究中报道溃疡性结肠炎的发病率明显降低，为3.8/10万，而丹麦哥本哈根为7.3/10万，英国牛津7.3/10万和美国明尼苏达州7.2/10万。此外，女性与男性比例也仅0.8而其他报道为1.3。显然地理上和种族上的差异影响本疾病的发生。,Page 6,2、心理：心理因素在疾病恶化中具有重要地位，现在已明确溃疡性结肠炎患者与配对对照病例相比并无异常的诱因。再者，原来存在的病态精神如抑郁或社会距离在结肠切除术后明显改善。,Page 7,3、免疫：有人认为溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病，许多病人血中具有对正常结肠上皮与特异的肠细菌脂多糖抗原起交叉反应的抗体。再者，淋巴细胞经结肠炎病员的血清培养可变为对结肠上皮有细胞毒性。此外在结肠炎病人的T和B淋巴细胞群中发现有改变。但以后认识到这些异常并非疾病发生所必须，而是疾病活动的结果。事实上，Brandtzueg等清楚地证明并非溃疡性结肠炎病人残留腺体中组织水平免疫球蛋白活动有缺陷，IgA运输正常，而IgG免疫细胞反应为对照病员的5倍。因此，有可能IgG在疾病的慢性过程中具有作用，但与疾病发生则无关。,Page 8,临床表现,溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式。血性腹泻是最常见的早期症状。其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。偶尔主要表现为关节炎，虹膜睫状体炎，肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对是一个不常见的征象，在大多数病人中本病表现为慢性、低恶性，在少数病人（约占15%）中呈急性、灾难性暴发的过程。这些病人表现为频繁血性粪便，可多达30次/天，和高热、腹痛。,Page 9,体征与病期和临床表现直接相关，病人往往有体重减轻和面色苍白，在疾病活动期腹部检查时结肠部位常有触痛。可能有急腹症征象伴发热和肠鸣音减少，在急性发作或暴发型病例尤为明显。中毒性巨结肠时可有腹胀、发热和急腹症征象。由于频繁腹泻，肛周皮肤可有擦伤、剥脱。还可发生肛周炎症如肛裂或肛瘘，虽然后者在Crohn病中更为常见。直肠指检感疼痛。皮肤、黏膜、舌、关节和眼部的检查极为重要。,Page 10,基本资料：,患者姓名：戴琦性别：女年龄：27岁,现病史：,患者因“间断解粘液样大便10月余，再发加重一月”入院。2014.11.08门诊以“溃疡性结肠炎”收入我科。,病情介绍,Page 11,患者于2013年12月28日开始无明显诱因解粘液样大便，其中混有暗红色凝块，量不多，于2013年12月31号在广州军区武汉总医院门诊行肠镜检查怀疑溃疡性直肠炎，给予口服“固肠止泻丸”等治疗。,既往史：,Page 12,患者仍诉间断疼痛，大便次数增多，4月23日至5月19日在广州军区武汉总医院诊断为溃疡性结肠炎，给予各种治疗后，出院口服艾迪莎治疗。2014.06.06患者感冒后复发，2014.06.16于我院就诊降结肠病检示：溃疡性结肠炎改变，给予双歧杆菌三联活菌胶囊、氢化可的松等治疗。2014.10.06患者再次出现脓血便，诉阵发性下腹疼痛，伴腹胀。患者现在自服药物美沙拉嗪、强的松和培菲康。患者有“磺胺类药物”过敏史，无食物过敏史。,入院查体：,T 36.5，P 78bpm，R 18bpm，BP 109/73mmHg。神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大,Page 13,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率76bpm，律齐；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，双下肢不肿。,辅助检查:,2013.12.31肠镜检查提示溃疡性结肠炎；04.28行肠镜检查：左半结肠炎；2014.06.16降结肠病检示：溃疡性结肠炎改变。,诊断：溃疡性结肠炎，重度,Page 14,11.19 请内外科相关专家会诊。患者拒绝灌肠治疗，因此停用抗生素，改用氢化可的松琥珀酸钠300mg静滴抗炎，同时加用丙氨酰谷氨酰胺保护肠粘膜。11.21 请结直肛肠门外科专家会诊，同意目前激素治疗。患者目前继续治疗，观察病情变化。,Page 15,院中：,2014.11.10 患者精神食欲差，与患者协商后，患者同意静脉使用激素（氢化可的松琥珀酸钠针）治疗。11.11 患者诉解红色胶冻状及鲜血样大便5次，伴一次剧烈腹痛，考虑为结肠镜检查活检后出血。11.12 患者仍精神差，诉进食后易发作腹痛，药物治疗加用银杏达莫改善微循环，促进肠粘膜恢复。11.16 药物治疗改为口服强的松（40mg/d）。,Page 16,鉴别UC的主要检查,实验室检查和其他检查血液、粪便检查、自身抗体检测，均属于排他性检查肠镜示：炎症性肠病。病理示：（回盲部）粘膜中度慢性炎，淋巴组织增生；（直肠）粘膜重度慢性炎，局部浅表粘膜糜烂，活动性，见个别隐窝脓肿,Page 17,检查,于2013年12月31日在广州军区总医院门诊行肠镜检查提示：溃疡性结肠炎？4月28日行肠镜检查示：左半结肠炎于2014年11月8日收治我院，行内镜（肠镜）检查，诊断为1，溃疡性结肠炎（左半结肠型，重度，活动期） 2，内痔,Page 18,Page 19,检查,降结肠活检送检肠粘膜组织呈明显慢性炎，局部可见隐窝炎，溃疡性肠炎可能性大,Page 20,其他检查,肝肾糖电解质血常规分析血沉凝血象粪便常规电解质,Page 21,辅助检查,肠镜示：炎症性肠病。病理示：（回盲部）粘膜中度慢性炎，淋巴组织增生；（直肠）粘膜重度慢性炎，局部浅表粘膜糜烂，活动性，见个别隐窝脓肿,Page 22,治疗,治疗要点：给予患者补液、抗炎、护肝、改善微循环、止血、止泻、营养支持等处理。补液：平衡盐、5%葡萄糖氯化钠、混合糖电解质、转化糖电解质抗炎：头孢米诺、巴柳氮片、地塞米松、头孢他啶、糖皮质激素（泼尼松龙、氢化可的松）、奥硝唑,Page 23,护肝：还原型谷胱甘肽、丁二磺蛋氨酸、天晴甘美改善微循环：银杏达莫、血栓通止血：云南白药、去氧加压素、白眉蛇毒血凝酶止泻：思密达粉营养支持：脂维、水维、丙氨酰谷氨酰胺、氨基酸,Page 24,11月8日：长期医嘱：混合糖电解质 500ml + 脂溶水溶维生素（2+1）+ 还原型谷胱甘肽 1.8g + 丙氨酰谷氨酰胺 100ml iv dip qd美沙拉嗪片 1.0g po bid 泼尼松龙片 40mg po qd 临时医嘱：磷酸钠眼口服液 2瓶,Page 25,11月10日：长期医嘱：0.9%氯化钠100ml + 氢化可的松琥珀酸钠300mg iv dip qd 泼尼松片40mg po qd DC11月12日：长期医嘱：奥硝唑氯化钠100ml iv dip bid0.9%氯化钠100ml + 头孢米诺2.0g iv dip bid5%葡萄糖250ml + 银杏达莫30ml iv dip qd,Page 26,11月14日：长期医嘱：混合糖电解质 500ml + 脂溶水溶维生素（2+1）+ 还原型谷胱甘肽 1.8g + 丙氨酰谷氨酰胺 100ml iv dip qd DC临时医嘱：平衡液500ml iv dip异丙嗪 25mg im st！5%葡萄糖氯化钠500ml iv dip,Page 27,11月16日：长期医嘱：泼尼松片40mg po qd0.9%氯化钠100ml + 氢化可的松琥珀酸钠300mg iv dip qd DC11月17日：临时医嘱：双氯芬酸钠50mg*1盒 塞肛,Page 28,11月19日：长期医嘱：混合糖电解质 500ml + 脂溶水溶维生素（2+1）+ 还原型谷胱甘肽 1.8g + 丙氨酰谷氨酰胺 100ml iv dip qd基酸注射液250ml iv dip qd0.9%氯化钠100ml + 氢化可的松琥珀酸钠300mg iv dip qd0.9%氯化钠150ml + 地塞米松5mg + 巴柳氮钠片2g + 思密达粉6g + 云南白药胶囊0.6g 保留灌肠 qn,Page 29,美沙拉嗪栓剂 1粒 塞肛 qn奥硝唑氯化钠100ml iv dip bid DC0.9%氯化钠100ml + 头孢米诺2.0g iv dip bid DC泼尼松片40mg po qd DC11月21日：长期医嘱：0.9%氯化钠150ml + 地塞米松5mg + 巴柳氮钠片2g + 思密达粉6g + 云南白药胶囊0.6g 保留灌肠 qn DC,Page 30,11月24日：长期医嘱：（重整医嘱）0.9%氯化钠100ml + 氢化可的松琥珀酸钠300mg iv dip qd5%葡萄糖250ml + 银杏达莫30ml iv dip qd混合糖电解质 500ml + 脂溶水溶维生素（2+1）+ 还原型谷胱甘肽 1.8g + 丙氨酰谷氨酰胺 100ml iv dip qd氨基酸注射液250ml iv dip qd,Page 31,美沙拉嗪片 1.0g po bid美沙拉嗪栓剂 1粒 塞肛 qn临时医嘱：0.9%氯化钠100ml + 右旋糖酐铁100mg iv dip (慢滴25ml后停止，观察60min后再滴),Page 32,护理诊断,1、腹泻 与炎症导致结肠粘膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失调有关。2、疼痛：腹痛 与肠道炎症、溃疡有关3、营养失调：低于机体需要量 与长期腹泻及吸收障碍有关4、体液不足 与肠道炎症致长期频繁腹泻有关5、知识缺乏 缺乏与溃结相关的知识6、潜在并发症：中毒性巨结肠、直肠性结肠癌变、大出血、肠梗阻7、焦虑 与病情反复、迁延不愈有关,Page 33,护理目标,1.病人大便次数减少，恢复正常的排便形态2.主诉腹痛减轻或缓解3.体重增加，无贫血症状或贫血症状得到改善，水电解质平衡，无脱水征4.体温恢复正常5.主诉活动耐力增加,Page 34,6.焦虑程度减轻，能积极主动配合治疗7.住院期间保证24小时机体需要量8.住院期间通过护士的密切观察，能够及早发现或避免并发症的发生,Page 35,护理措施,一、一般护理 1.为病人提供舒适安静的环境，嘱病人多卧床休息，避免劳累2.定时开窗通风，保持空气清新，控制人员探视，避免感染3.休息与活动：急性发作期卧床休息，若平稳可适当下床活动,Page 36,二、用药护理 遵医嘱给药，并且注意药物的疗效及不良反应，应用巴柳氮钠片时应注意有无恶心、呕吐、皮疹及白细胞减少、关节痛等，在餐后服药，服药期间定期复查血象,Page 37,三、病情观察 观察粪便的量、性状、排便次数，做好记录。观察腹痛的部位、性质、程度及生命体征的变化。有无皮肤干燥、弹性差等脱水征象。监测有无水及电解质失衡的现象。及时发现大出血、肠穿孔等并发症。,Page 38,四、饮食护理 1、正确指导病人食用质软、易消化、少纤维素又富含营养、有足够热量的饮食，避免食用冷饮、水果、多纤维的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛奶及乳制品。急性发作期病人应食流质或半流质饮食。病情严重者禁食，遵医嘱给予静脉高营养 2、营养监测：观察病人进食情况，定期测量体重，监测血红蛋白、血清蛋白和电解质的变化，了解营养状况的变化,Page 39,五、对症护理 1、疼痛 向患者解释疼痛的原因，告知其缓解疼痛的方法，如：行为疗法、局部热聊法、针灸止痛，耳穴埋子等 2、腹泻 注意保持肛周皮肤卫生，发现有脱水、电解质紊乱应及时报告医师。,Page 40,六、心理护理 1、耐心倾听病人倾诉，安慰病人，稳定病人情绪，放松心态，帮助病人建立信心。 2、为病人讲解所需检查的目的、注意事项，减少病人对检查的恐惧。 3、与家属交谈，建立家属对治愈疾病的信心，以平和的心态对待疾病。,Page 41,健康教育,一、饮食指导饮食原则：应保证营养摄入,避免食用生、冷、辛辣、产气多的刺激性食物。食物选择（）主食：以精致米面为主，禁止用粗杂粮和干豆类（如玉米面、小米、高粱米和红小豆、绿豆）（）副食：可选用优质蛋白质食物（如瘦肉、鱼、鸡、肝、蛋、豆制品等），限用油腻肥厚，强烈刺激食品及酒类食品，对溃疡性结肠炎病人，禁饮牛奶，在急性发作期必须禁止用蔬菜和水果，若食用，可将蔬菜水果制成菜水、菜泥、果汁、果泥等。,Page 42,二、活动休息指导,调节饮食宜易消化、少刺激、低渣、营养丰富饮食，补充维生素，少食牛奶及乳制品。保证营养（）每天蛋白摄入量应达到g/kg体重，少食多餐。（）严重腹泻者可流质饮食。一般患者可进低渣饮食。（）腹泻可致钠、钾、钙等电解质丢失，每日补充钾、钙和多种维生素。,Page 43,4.根据病情掌握活动量,疾病发作时