腰椎间盘突出症7月

腰椎间盘突出症,陈首令2013.7.5,一、定义,腰椎间盘突出症是指由于腰椎间盘退行性变、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经，表现为腰腿痛及麻木、无力等症状的一种综合征。发病年龄在20-50岁，男性多于女性，占所有腰腿痛病人的35%。主要原因是椎间盘的退行性变、腰椎的外伤、妊娠等。其病理表现按突出程度为：椎间盘膨出。椎间盘突出。椎间盘脱出。SCHMORL结节。椎间盘常见的突出部位是腰4-5、腰5骶1，其次为腰3-4。,椎间盘是脊椎的组成部分之一，有缓冲震荡、支撑、运动等功能。腰椎间盘由纤维环、髓核和软骨终板构成。由于神经根与椎间盘的位置密切，因而椎间盘突出后可向后推挤神经根，从而形成椎间盘突出症。腰椎间盘容易退变、突出的原因是腰椎为人体承重的主要部位，尤其是运动和负重时，腰椎间盘所受的压力为人体的几倍甚至十几倍。腰椎活动度大，容易受伤及退行性变。,二、护理评估,腰部情况 望诊：有无脊柱侧突。当髓核突出到神经根外侧时，表现为上身向健侧弯曲；而髓核突出到神经根内侧时，表现为上身向患侧弯曲。触诊：有无腰椎压痛及放射痛。当压迫病变椎间隙或椎旁组织时，可表现为明显疼痛，并沿坐骨神经向下肢放射。量诊：有无腰椎活动受限。多表现为前屈受限，是由于神经根受到牵拉所致。直腿抬高试验及加强试验是否为阳性，当健侧肢体出现直腿抬高试验阳性时，提示椎间盘突出为中央型或椎间盘脱出。,下肢运动、感觉、反射情况 下肢的痛、触觉有无变化及变化范围，关节和足趾的活动是否有力。若小腿前外侧、足内侧疼痛或麻木，足拇指背伸里肌力减退，则提示腰4-腰5椎间盘突出；若小腿后外侧和足背外侧的感觉减退或过敏，跟健反射减弱，则提示腰5-骶1椎间盘突出。还应评估鞍区感觉及括约肌功能：鞍区的痛、触觉有无变化，有无尿滴沥，大、小便失禁，肛门括约肌松弛及尿储留等现象。,病史、发作情况及治疗经过 是慢性劳累损伤所致还是外伤引起；病程长短；发作及治疗情况：包括疼痛性质、部位以及加重和减轻的因素，曾做过何种治疗，其效果如何等。腰痛为病人最先出现的症状，表现为酸痛、胀痛等，系突出的椎间盘压迫及刺激窦椎神经和坐骨神经所致。心理状况 病人对疾病的认识与治疗期望值。辅助检查 X线片显示为腰椎生理曲度消失，侧突畸形、椎间隙变窄及椎体边缘骨质增生等。CT、MRI显示椎间盘突出的部位、程度及与神经根的关系。肌电图可协助确定神经损害的范围及程度。,三、治疗原则,非手术治疗 卧床休息；持续牵引；支具；推拿、理疗、按摩；封闭；髓核溶解术。手术治疗 手术类型有腰椎后路椎间盘摘除术；腰椎前路椎间盘摘除术；微创外科技术摘除椎间盘（经皮髓核切吸术、椎间盘镜下髓核摘除术）；人工椎间盘置换术。,四、常见护理问题,焦虑。疼痛。潜在并发症：神经根粘连、脑脊液漏、椎间盘炎等。,五、护理措施,非手术治疗及术前护理心理护理 由于本病腰腿疼痛、感觉异常，病程较长，严重影响肢体的生理功能，导致生活能力下降，心理负担沉重，病人易产生抑郁情绪。对病人予以开导，并提示预后较好，以增强治疗的信心。对拟行人工椎间盘置换的病人，告知该手术的优点是保持脊柱的稳定性和运动功能等，以使病人对手术充满信心，从而积极配合治疗。体位 急性期绝对卧床休息，卧床3周后可戴腰围下床活动，但应避免负重。平时强调卧床休息，以解除机械性压迫，预防病变组织压迫神经和脊髓而致疼痛、麻木等不适症状加重。,饮食 高热量、高蛋白、高维生素及果胶成分丰富的食物，以保证营养，增强体质，提高组织修复、抗感染能力，预防便秘。骨盆牵引护理 腰椎牵引有持续牵引和间断牵引，以缓解腰肌痉挛、加大椎间隙，使后纵韧带拉紧，有利于椎间盘突出的还纳。垫高床尾20CM，以保持头低足高位；牵引量视病人病情、体格和肌肉发达情况而定，一般7-15KG；牵引后卧床休息，以巩固疗效。人工椎间盘置换术用物准备 备腹带入手术室，以便术后腹部加压包扎，防止伤口裂开，且腰部制动。,术后护理体位 平卧4小时后开始翻身按摩，每2-3小时呈轴线式翻身1次，保持腰椎的稳定，预防压疮。视手术方式，酌情戴腰围下床站立、走路，戴腰围的目的在于限制腰椎的活动。伤口护理 有伤口引流装置者，防扭曲、受压及脱出，确保伤口引流通畅，并观察其引流液的性状和量。伤口表面渗血、渗液较多时，及时更换敷料，遵医嘱进行抗感染及脱水治疗。症状护理 由于人工椎间盘置换术的手术切口是前路（经腹），可能出现：伤口疼痛明显，则遵医嘱应用止痛剂。腹胀，则限制进食，在腰围保护下增加翻身次数。,潜在并发症的观察与处理双下肢感觉、运动及大、小便功能障碍 腰椎间盘摘除术后可能出现相应的神经牵拉反应或受损症状。因此，术后24小时应严密观察双下肢及会阴部神经功能恢复情况，以了解手术效果，观察有无并发症发生。脑脊液漏 当病人出现头痛、头晕、恶心、呕吐，负压引流量为280-900ML，引流液颜色早期为洗肉样，后期为淡黄色，并逐渐变清，且有逐日增加趋势，则提示有脑脊液漏。处理：立即停止负压吸引，拔除引流管；俯卧或去枕平卧位；抬高床尾；及时更换渗湿的敷料，并加压包扎，让皮下积聚的脑脊液自行吸收，以减缓脑脊液的漏出。,椎间盘炎 即椎间隙感染，是椎间盘髓核摘除术后较严重的并发症之一。表现为术后原腰痛消失，10日后再次出现剧烈腰痛并向臀部、腹部、髂嵴、腹股沟等放射，但不向双下肢放射。检查病人，可见腰肌反射性紧张，体温不高。处理：绝对卧床休息；因腰痛或制动出现纳差、腹胀时，进食易消化食物；适当肛管排气，以解除腹胀；加强抗感染治疗；腰围固定3-4个月，直至血沉恢复正常。,功能锻炼 ：首先向病人说明功能锻炼的重要性，然后指导、示范并适时检查锻炼方法的正确性。直腿抬高运动 术后1日开始协助病人做直腿抬高运动，每次活动2-3分钟，活动3-5次，运动范围由小到大；术后2日则为主动运动，以预防神经根粘连。腰背肌锻炼 7-10日开始帮助病人锻炼腰背肌，可用俯卧锻炼法进行背伸活动，以防止肌肉萎缩，增强脊柱稳定性。,六、出院指导,术后恢复期